Pancréatite aiguë : Atlanta 2012 et scores scanner
Quand faire le scanner · pancréatite interstitielle ou nécrosante · CTSI et CTSI modifié · nomenclature des collections
Fiche mémo · imagerie digestive 1 / 2
Atlanta révisée 2012
Diagnostic : 2 critères sur 3 (douleur typique, lipase > 3 N, imagerie). Pas de scanner pour poser le diagnostic si les deux premiers sont présents. Scanner de gravité à ≥ 72–96 h : plus tôt, la nécrose est sous-estimée. Scanner précoce seulement si doute diagnostique ou aggravation.
Défaut de rehaussement du parenchyme et/ou nécrose de la graisse péripancréatique (collections hétérogènes, non liquides). La nécrose péripancréatique isolée (parenchyme rehaussé) existe et compte.
La gravité clinique (légère, modérément sévère, sévère) repose sur la défaillance d'organe (transitoire < 48 h ou persistante) et les complications : elle ne se déduit pas du scanner seul.
Scores scanner
CTSI modifié (Mortele 2004)
Points
Inflammation
Pancréas normal
0
Anomalies du pancréas ± infiltration de la graisse péripancréatique
2
Collection pancréatique ou péripancréatique, ou nécrose de la graisse péripancréatique
4
Nécrose du parenchyme
Aucune
0
≤ 30 %
2
> 30 %
4
Complications extrapancréatiques
Épanchement pleural, ascite, complication vasculaire, parenchymateuse ou digestive
2
0–2légère
4–6modérée
8–10sévère
CTSI de Balthazar (1990) = grade A–E (0–4) + nécrose (0 ; < 30 % : 2 ; 30–50 % : 4 ; > 50 % : 6). Les grades D et E décrivent les coulées, pas la nécrose : un grade E n'est pas synonyme de pancréatite nécrosante.
Collections nomenclature d'Atlanta révisée
< 4 semaines
> 4 semaines (paroi)
Pancréatite interstitielle
Collection liquidienne aiguë péripancréatique : liquide homogène, sans paroi, limitée par les fascias
Pseudokyste : liquide homogène, paroi bien définie, sans composante solide
Pancréatite nécrosante
Collection nécrotique aiguë : contenu hétérogène (graisse, débris), sans paroi
Pas de « pseudokyste » dans une pancréatite nécrosante : une collection encapsulée y est une nécrose encapsulée, même si elle paraît liquide au scanner (l'IRM ou l'échographie montrent les débris). Chaque collection : siège, taille, contenu, paroi, gaz, rapport avec l'estomac et le duodénum.
Pièges au scanner
Scanner trop précoce
Hypodensité hétérogène par œdème ou hypoperfusion transitoire, prise à tort pour de la nécrose ; ou nécrose pas encore visible : réévaluer à 72–96 h ou plus.
Nécrose péripancréatique isolée
Au début, indiscernable d'une collection liquidienne ; se révèle par son contenu hétérogène à l'évolution.
Gaz dans une collection
Infection probable, mais aussi après drainage, endoscopie, ou fistule digestive spontanée.
Diverticule duodénal
Péri-ampullaire, contient de l'air ou du contraste oral : ne pas le prendre pour une collection ou un abcès.
Infiltration graisseuse de la tête
Hypodensité focale sans effet de masse, sans infiltration : ni nécrose ni tumeur.
Pancréatite aiguë : complications et diagnostics différentiels
Complications vasculaires et canalaires · cause à chercher · pancréatite révélant une tumeur · formes particulières · compte-rendu
Fiche mémo · imagerie digestive 2 / 2
Complications locales
Nécrose infectée
Bulles de gaz dans une collection nécrotique (voir les pièges) ; souvent après la 2e semaine.
Pseudoanévrisme
Artère splénique surtout, gastroduodénale, pancréatico-duodénales : poche opacifiée au temps artériel dans ou contre une collection ; saignement brutal, contenu hyperdense de la collection.
Nécrose de l'isthme ou du corps (≥ 2 cm) avec pancréas caudal viable en amont : collection qui persiste ou récidive ; bili-IRM (sécrétine).
Autres
Nécrose ou fistule colique (angle gauche), obstruction duodénale ou biliaire, syndrome du compartiment abdominal, hémorragie rétropéritonéale.
Cause à chercher
Lithiase biliaire : calculs vésiculaires, sludge, calcul du bas cholédoque, dilatation (voir la fiche voies biliaires) · alcool (pancréatite chronique : calcifications, Wirsung irrégulier) · hypertriglycéridémie · après CPRE · médicaments · tumeur (TIPMP, adénocarcinome) · pancréas divisum.
Pancréatite révélant une tumeur
Sujet de plus de 40–50 ans sans cause évidente (ni lithiase, ni alcool) : chercher une masse hypodense, un arrêt brutal du Wirsung avec dilatation d'amont, une atrophie en amont, une TIPMP. L'infiltration masque la tumeur : contrôle à distance après résolution (scanner ou IRM). Voir les fiches cancer du pancréas et kystes pancréatiques.
Diagnostics différentiels et formes particulières
Pancréatite du sillon
Entre la tête, le duodénum et la voie biliaire : épaississement de la paroi duodénale avec petits kystes, sténose duodénale ; la voie biliaire est effilée régulièrement. Diagnostic différentiel difficile avec un cancer de la tête.
Pancréatite auto-immune
Pancréas augmenté de volume « en saucisse », perte des lobulations, liseré hypodense périphérique en capsule, Wirsung grêle sans dilatation d'amont, pas de collection ; atteinte des voies biliaires (IgG4).
Liquide péripancréatique non pancréatique
Ulcère perforé, traumatisme, ascite, pyélonéphrite ou colite de voisinage : pancréas normal.
Lymphome, métastase
Masse volumineuse sans dilatation du Wirsung (lymphome), adénopathies ; contexte néoplasique.
Dans le compte-rendu : délai depuis le début des symptômes ; pancréas (volume, rehaussement, nécrose en % et siège) ; infiltration ; collections (type selon Atlanta, siège, taille, paroi, gaz) ; complications vasculaires ; épanchements ; voie biliaire et cause ; CTSI s'il est dicté. Conclusion : pancréatite interstitielle ou nécrosante, étendue de la nécrose, collections et complications.