Vésicule biliaire : lithiase et cholécystite aiguë

Échographie, scanner, IRM · critères de Tokyo 2018 · formes compliquées · épaississements non inflammatoires
Fiche mémo · imagerie digestive
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Critères diagnostiques de Tokyo 2018 cholécystite aiguë

A · Signes locaux

Signe de Murphy ; masse, douleur ou défense de l'hypochondre droit

B · Signes généraux

Fièvre ; CRP élevée ; hyperleucocytose

C · Imagerie

Signes caractéristiques de cholécystite aiguë (ci-dessous)
A + Bcholécystite suspectée
A + B + Ccholécystite certaine

Signes d'imagerie

SigneÉchographie (première intention)Scanner, IRM
ParoiÉpaissie > 4 mm, feuilletée, hypoéchogèneÉpaissie, rehaussée, œdème (hypersignal T2)
VolumeDistendue (grand axe > 8 cm, petit axe > 4 cm)Distendue
ContenuCalcul enclavé dans le collet ou le cystique, sludgeCalculs (souvent invisibles au scanner)
AutourLiquide péri-vésiculaireInfiltration de la graisse, rehaussement transitoire du lit hépatique
AutresMurphy échographique, hyperhémie pariétale au Doppler—
Lithiase ≠ cholécystite. Une vésicule lithiasique à paroi fine sans signe inflammatoire est une lithiase vésiculaire simple. Le diagnostic « certain » de Tokyo exige aussi des signes cliniques et biologiques : en imagerie seule, écrire « aspect de cholécystite aiguë lithiasique ».

Formes compliquées font passer au grade II de Tokyo

GangreneuseParoi irrégulière, asymétrique, défaut de rehaussement pariétal, membranes intraluminales (muqueuse desquamée).
EmphysémateuseGaz dans la paroi ou la lumière ; diabétique, sujet âgé ; risque de perforation.
Perforation, abcèsDéfect pariétal, collection péri-vésiculaire ou intrahépatique, calcul extravésiculaire, péritonite biliaire.
HémorragiqueContenu hyperdense, caillots.
Iléus biliaireTriade de Rigler : aérobilie, occlusion du grêle, calcul ectopique ; fistule cholécysto-digestive.
Cholécystite alithiasique : patient de réanimation, mêmes signes sans calcul ; diagnostic plus difficile.

Épaississement pariétal sans cholécystite

Vésicule post-prandiale, hépatite aiguë, cirrhose, ascite, insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, pancréatite : épaississement souvent diffus et symétrique, sans Murphy ni infiltration. Adénomyomatose : épaississement focal ou segmentaire, sinus de Rokitansky-Aschoff (artéfacts en « queue de comète » en échographie, « collier de perles » en IRM T2). Cancer de la vésicule : épaississement asymétrique ou masse, envahissement hépatique, adénopathies.
Dans le compte-rendu : vésicule (taille, paroi en mm, contenu, calcul enclavé), Murphy échographique, liquide ou infiltration péri-vésiculaire, rehaussement ; complications ; voie biliaire principale (calibre, calcul) ; pancréas. Conclusion : lithiase simple, cholécystite aiguë lithiasique ou alithiasique, compliquée ou non.

Voie biliaire : lithiase, angiocholite, Mirizzi, Todani

Bili-IRM et échographie · calculs de la voie biliaire principale, pièges, syndrome de Mirizzi, kystes du cholédoque
Fiche mémo · imagerie digestive
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Lithiase de la voie biliaire principale

  • Bili-IRM : lacune en hyposignal T2 déclive, cernée de bile (signe du ménisque) ; sensibilité > 90 %, moins bonne pour les calculs < 5 mm (écho-endoscopie)
  • Échographie : peu sensible pour le bas cholédoque ; dilatation de la voie biliaire principale
  • Calibre : ≤ 6 mm habituel ; plus large chez le sujet âgé et après cholécystectomie (jusqu'à ~10 mm) : comparer, chercher un obstacle
  • Siège : bas cholédoque, ampoule, cholédoque sus-pancréatique, canal hépatique commun, voies intrahépatiques
PiègeAspect
AérobilieHyposignal non déclive, antérieur ; contexte d'anastomose ou de sphinctérotomie.
Artéfact de fluxHyposignal central du cholédoque, sur les séquences épaisses.
Empreinte vasculaireArtère hépatique droite croisant le canal hépatique commun : fausse sténose.
Papille, clipsPseudo-calcul papillaire (contraction du sphincter), clips chirurgicaux.

Angiocholite Tokyo 2018

Diagnostic : inflammation systémique + cholestase + imagerie (dilatation des voies biliaires ou cause visible : calcul, sténose, prothèse). Signes associés : paroi des voies biliaires épaissie et rehaussée, hétérogénéité de perfusion hépatique au temps artériel, abcès hépatiques.

Syndrome de Mirizzi classification de Csendes

ICompression extrinsèque du canal hépatique commun par un calcul du collet ou du cystique
IIFistule cholécysto-biliaire < 1/3 de la circonférence
IIIFistule de 1/3 à 2/3 de la circonférence
IVFistule > 2/3, destruction de la paroi
VTout type + fistule cholécysto-digestive (Va sans, Vb avec iléus biliaire)

Kystes du cholédoque : classification de Todani

I II III IVa IVb V
IDilatation de la voie biliaire extrahépatique (80–90 %) : Ia kystique, Ib segmentaire focale, Ic fusiforme
IIDiverticule de la voie biliaire extrahépatique
IIICholédococèle : dilatation du cholédoque terminal intraduodénal
IVaDilatations multiples intra- et extrahépatiques
IVbDilatations multiples extrahépatiques seules
VMaladie de Caroli : dilatations intrahépatiques seules ; signe du point central (branche portale dans le canal dilaté)
Chercher une jonction bilio-pancréatique anormale (canal commun long, abouchement au-dessus du sphincter) et une lésion suspecte de la paroi : risque de cholangiocarcinome (voir la fiche cholangiocarcinome). Une dilatation d'amont d'un obstacle (calcul, sténose) n'est pas un kyste du cholédoque.
Dans le compte-rendu : calibre de la voie biliaire principale et des voies intrahépatiques ; calcul (nombre, taille, siège) ; niveau et cause d'un obstacle ; paroi biliaire ; vésicule ; pancréas et canal de Wirsung ; jonction bilio-pancréatique. Conclusion : lithiase de la voie biliaire principale (siège, taille) et retentissement, ou type de Todani.