Fiche mémo · Imagerie abdominale

Cancer du pancréas (adénocarcinome)

Diagnostic positif · Diagnostic différentiel · Bilan d'extension · Critères de résécabilité (NCCN)

1Diagnostic positif — protocole et sémiologie

Protocole d'imagerie

TDM pancréatique multiphasique : temps sans injection, temps pancréatique (35–40 s) et temps portal (65–70 s), coupes fines (≤ 3 mm)
IRM + CPRM en complément (lésions iso-denses au TDM, caractérisation d'une lésion kystique associée)
Écho-endoscopie ± ponction pour preuve histologique, notamment si résécabilité incertaine

Sémiologie typique

Masse hypodense/hypovasculaire, mal limitée, infiltrante, majoritairement céphalique
Double sténose canalaire (« double duct sign ») : dilatation associée du Wirsung et du cholédoque
Atrophie parenchymateuse pancréatique en amont
Disparition du liseré graisseux péripancréatique en cas d'envahissement
Contours vasculaires (TC, AMS, veine mésentérique-porte) à analyser systématiquement

2Diagnostic différentiel

Diagnostic	Éléments distinctifs
Pancréatite auto-immune	Élargissement diffus « en saucisse », halo hypodense périphérique, sténose du Wirsung longue sans dilatation majeure d'amont, IgG4 élevées, corticosensibilité
Pancréatite chronique pseudo-tumorale	Calcifications canalaires, contexte alcoolo-tabagique, dilatation canalaire irrégulière « en chapelet », pas de masse franchement infiltrante
Tumeur neuroendocrine peu différenciée	Masse plus souvent bien limitée, hypervasculaire au temps artériel (sauf formes peu différenciées)
TIPMP dégénérée / cystadénocarcinome mucineux	Composante kystique préexistante, nodule mural, communication canalaire pour la TIPMP
Lymphome pancréatique	Masse volumineuse, peu de dilatation canalaire malgré la taille, adénopathies profuses, bon rehaussement relatif
Métastase pancréatique	Antécédent néoplasique connu (rein++), souvent bien limitée, parfois multiple

3Bilan d'extension

Extension locorégionale

Analyse systématique du contact tumoral avec le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure (AMS), l'artère hépatique commune et la veine mésentérique supérieure/porte — degré de contact en degrés (≤180° / >180°) et régularité du contour veineux
Envahissement des organes de voisinage (duodénum, estomac, mésocôlon, colon)
Adénopathies locorégionales (tronc cœliaque, AMS, hile hépatique)

Extension à distance

TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée systématique
Métastases hépatiques (les plus fréquentes), pulmonaires, osseuses
Carcinose péritonéale : nodules péritonéaux/épiploïques, ascite — parfois seulement visible en écho-endoscopie ou cœlioscopie d'évaluation
CA 19-9 en complément (suivi, non diagnostique)

4Critères de résécabilité — NCCN

Statut	Atteinte artérielle (TC / AMS / artère hépatique commune)	Atteinte veineuse (VMS / veine porte)
Résécable	Aucun contact tumoral avec le TC, l'AMS ou l'artère hépatique commune	Pas de contact, ou contact ≤ 180° sans irrégularité du contour veineux
Limite (borderline)	Tête : contact avec l'artère hépatique commune reconstructible ; contact AMS ≤ 180°. Corps/queue : contact TC ≤ 180° (ou >180° sans envahissement aortique, avec artère gastroduodénale libre)	Contact VMS/porte > 180°, ou ≤ 180° avec irrégularité de contour ou thrombose segmentaire, à condition d'un axe vasculaire proximal et distal sain permettant une reconstruction
Non résécable	Contact AMS ou TC > 180° ; atteinte de la 1^re branche jéjunale de l'AMS ; envahissement aortique	Occlusion VMS/porte non reconstructible

Critères d'inopérabilité formelle (maladie métastatique ou localement trop avancée) : métastases à distance (hépatiques, péritonéales, pulmonaires) · envahissement artériel > 180° du TC ou de l'AMS · envahissement aortique · occlusion veineuse mésentérico-porte non reconstructible · carcinose péritonéale · adénopathies extra-régionales histologiquement prouvées. La décision finale reste multidisciplinaire (RCP).