1Démarche diagnostique devant une lésion kystique pancréatique
3 questions clés : (1) La lésion communique-t-elle avec le canal pancréatique principal (CPP) ? →
oriente vers une TIPMP. (2) Le contenu est-il microkystique en nid d'abeille ou macrokystique uniloculaire ?
(3) Existe-t-il un composant tissulaire rehaussé (nodule mural, paroi épaissie) ? → signe d'alerte quel que soit le type.
L'IRM avec CPRM (T2 SPACE/BTFE) est l'examen de référence pour l'analyse morphologique et la recherche d'une communication canalaire ;
le TDM injecté et l'écho-endoscopie (± ponction du liquide : CEA, amylase, cytologie) complètent le bilan en cas de doute.
2TIPMP (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse)
Classification topographique
Canal principal (CPP) : dilatation diffuse ou segmentaire du CPP > 5 mm sans autre cause d'obstruction — risque de dégénérescence élevé (≈ 40–60 %).
Canal secondaire (branche) : kyste(s) communiquant avec le CPP, typiquement en grappe/lobulé, tête > corps/queue.
Forme mixte : association des deux — pronostic proche de la forme canal principal.
Sémiologie évocatrice
Communication visible avec le CPP en CPRM (signe clé, différencie des autres kystes).
Aspect « en grappe de raisin » multilobulé pour les formes de canal secondaire.
Atrophie parenchymateuse d'amont possible ; canal de Wirsung parfois dilaté en aval.
Le terrain (homme, > 60 ans) et le siège céphalique sont classiques mais non spécifiques.
3Critères de risque — consensus Fukuoka/Kyoto révisés 2017
Signes de haut risque HRS
Nodule mural rehaussé ≥ 5 mm (critère le plus discriminant)
CPP ≥ 10 mm
Ictère obstructif sur lésion céphalique
Cytologie positive pour cellules suspectes/malignes
Signes d'alerte Worrisome features
Kyste ≥ 3 cm
Paroi kystique épaissie et rehaussée
Nodule mural rehaussé < 5 mm
CPP entre 5 et 9 mm
Changement de calibre brutal du CPP avec atrophie d'amont
Adénopathie(s) régionale(s)
CA 19-9 élevé ; pancréatite aiguë révélatrice
Croissance ≥ 2,5 mm/an
Conduite à tenir : HRS → écho-endoscopie ± résection chirurgicale. Worrisome feature isolé → écho-endoscopie de caractérisation.
Aucun critère → surveillance IRM adaptée à la taille (3 cm étant un seuil classique de discussion chirurgicale, à moduler selon le terrain).
4Cystadénome séreux (SCN)
Terrain & siège
Femme, 6e–7e décennie. Tumeur bénigne, ubiquitaire dans la glande (légère prédominance céphalo-corporéale).
Imagerie typique
Lésion microkystique « en nid d'abeille » : multiples logettes < 2 cm séparées de fines cloisons
Cicatrice centrale fibreuse, parfois calcifiée « en soleil levant » (peu fréquente mais très spécifique)
Rehaussement des cloisons, pas de nodule tissulaire vrai
Pas de communication avec le CPP
Piège
La forme oligokystique/macrokystique (grandes logettes peu nombreuses) mime un cystadénome mucineux ou une TIPMP branche —
l'absence de communication canalaire et l'architecture en cluster de microkystes périphériques orientent le diagnostic.
Potentiel de dégénérescence quasi nul → surveillance simple si asymptomatique, même de grande taille.
5Cystadénome mucineux (MCN)
Terrain & siège
Femme, 40–50 ans. Localisation quasi exclusive au corps/queue du pancréas (> 95 %).
Imagerie typique
Lésion macrokystique uniloculaire ou multiloculaire à peu de logettes, contenu mucineux épais
Paroi épaisse, parfois cloisons internes rehaussées
Calcifications périphériques « en coquille d'œuf » (évocatrices)
Pas de communication avec le CPP (élément différentiel clé vs TIPMP)
Potentiel malin
Néoplasie mucineuse kystique = lésion précancéreuse (stroma de type ovarien à l'histologie).
Signes en faveur d'une dégénérescence : paroi/cloisons épaissies et très rehaussées, nodule mural, composante tissulaire solide, taille > 4 cm.
Résection chirurgicale recommandée en règle chez la patiente opérable, compte tenu du risque évolutif.