Estomac : anatomie, hernie hiatale, volvulus

Segments

Cardia : zone de la jonction œso-gastrique (JOG) ; angle de His entre l'œsophage et le fundus
Fundus : au-dessus du plan horizontal passant par le cardia, sous la coupole gauche
Corps : du fundus à l'incisure angulaire
Antre : de l'incisure angulaire au pylore ; pylore : canal musculaire vers le bulbe duodénal
Petite courbure (droite, concave, petit omentum) et grande courbure (gauche, convexe, grand omentum)
Faces antérieure et postérieure : la face postérieure répond à l'arrière-cavité des épiploons, au pancréas, à la rate, à la surrénale et au rein gauches

Vaisseaux, ligaments, paroi

Artères	Gastrique gauche (tronc cœliaque) et droite (hépatique) le long de la petite courbure ; gastro-omentales droite (gastroduodénale) et gauche (splénique) le long de la grande courbure ; gastriques courtes (splénique) pour le fundus.
Veines	Gastrique gauche (coronaire stomachique) vers la veine porte : varices œsophagiennes ; gastriques courtes : varices du fundus, shunt gastro-rénal.
Ligaments	Petit omentum (gastro-hépatique : vaisseaux gastriques gauches, ganglions), gastro-splénique (vaisseaux courts), gastro-colique (grand omentum), gastro-phrénique : voies d'extension des tumeurs, des collections et du gaz.
Paroi	≤ 5 mm sur un estomac distendu ; l'antre mesure normalement jusqu'à 12 mm. Mesurer sur un estomac distendu (eau, gaz). Écho-endoscopie : 5 couches.

Artères

Gastrique gauche (tronc cœliaque) et droite (hépatique) le long de la petite courbure ; gastro-omentales droite (gastroduodénale) et gauche (splénique) le long de la grande courbure ; gastriques courtes (splénique) pour le fundus.

Veines

Gastrique gauche (coronaire stomachique) vers la veine porte : varices œsophagiennes ; gastriques courtes : varices du fundus, shunt gastro-rénal.

Ligaments

Petit omentum (gastro-hépatique : vaisseaux gastriques gauches, ganglions), gastro-splénique (vaisseaux courts), gastro-colique (grand omentum), gastro-phrénique : voies d'extension des tumeurs, des collections et du gaz.

Paroi

≤ 5 mm sur un estomac distendu ; l'antre mesure normalement jusqu'à 12 mm. Mesurer sur un estomac distendu (eau, gaz). Écho-endoscopie : 5 couches.

Ganglions régionaux TNM 8e édition, stations japonaises entre parenthèses

Périgastriques	Paracardiaux droits et gauches (1, 2), petite et grande courbures (3, 4), sus- et sous-pyloriques (5, 6).
Le long des artères	Gastrique gauche (7), hépatique commune (8), tronc cœliaque (9), hile splénique (10), splénique (11), ligament hépato-duodénal (12).
Au-delà = M1	Rétropancréatiques (13), mésentériques (14), para-aortiques (16).

Périgastriques

Paracardiaux droits et gauches (1, 2), petite et grande courbures (3, 4), sus- et sous-pyloriques (5, 6).

Le long des artères

Gastrique gauche (7), hépatique commune (8), tronc cœliaque (9), hile splénique (10), splénique (11), ligament hépato-duodénal (12).

Au-delà = M1

Rétropancréatiques (13), mésentériques (14), para-aortiques (16).

Stadification : voir la fiche TNM estomac.

Paroi épaissie : orientation sur un estomac distendu

Adénocarcinome	Épaississement focal, asymétrique, rehaussé, perte des plis ; linite : paroi épaisse et rigide, estomac peu distensible.
Lymphome	Épaississement marqué, souvent étendu, estomac encore distensible, sans obstruction ; adénopathies volumineuses.
Tumeur stromale	Masse sous-muqueuse ou exogastrique, bien limitée, parfois nécrosée ou ulcérée.
Bénin	Gastrite, ulcère, Ménétrier (plis géants du fundus et du corps, antre épargné), varices (rehaussement veineux), pancréas ectopique (antre, ombilication centrale).

Adénocarcinome

Épaississement focal, asymétrique, rehaussé, perte des plis ; linite : paroi épaisse et rigide, estomac peu distensible.

Lymphome

Épaississement marqué, souvent étendu, estomac encore distensible, sans obstruction ; adénopathies volumineuses.

Tumeur stromale

Masse sous-muqueuse ou exogastrique, bien limitée, parfois nécrosée ou ulcérée.

Bénin

Gastrite, ulcère, Ménétrier (plis géants du fundus et du corps, antre épargné), varices (rehaussement veineux), pancréas ectopique (antre, ombilication centrale).

Hernie hiatale : types

Point orange : jonction œso-gastrique (JOG) ; trait gris : diaphragme et hiatus. Type IV : ici une anse colique dans le sac.

I	Glissement : JOG au-dessus du hiatus, cardia ascensionné. 85 à 95 % des hernies ; reflux.
II	Para-œsophagienne pure (roulement) : JOG en place, fundus ascensionné à côté de l'œsophage. Rare.
III	Mixte : JOG et fundus au-dessus du hiatus ; la plupart des hernies dites para-œsophagiennes.
IV	Autre viscère dans le sac : côlon, épiploon, grêle, rate, pancréas.

Glissement : JOG au-dessus du hiatus, cardia ascensionné. 85 à 95 % des hernies ; reflux.

Para-œsophagienne pure (roulement) : JOG en place, fundus ascensionné à côté de l'œsophage. Rare.

III

Mixte : JOG et fundus au-dessus du hiatus ; la plupart des hernies dites para-œsophagiennes.

Autre viscère dans le sac : côlon, épiploon, grêle, rate, pancréas.

Types II à IV : risque mécanique (volvulus, incarcération) plutôt que reflux. Hernie géante : plus de 30 % de l'estomac dans le thorax (plus de 50 % selon d'autres auteurs) ; estomac entièrement intrathoracique, souvent retourné (« upside-down »).

Mesurer et décrire

JOG au moins 2 cm au-dessus de la pince diaphragmatique ; écartement des piliers > 15 mm (hiatus élargi)

Hauteur du sac, part de l'estomac dans le thorax, contenu (autres viscères), position (rotation organo-axiale), signes d'obstruction

Complications : volvulus, incarcération, ulcère au collet (Cameron : anémie), compression de l'oreillette gauche ou du poumon

Radiographie : clarté ou opacité rétrocardiaque à niveau ; transit : la hernie par glissement varie avec la position et la respiration

Diagnostics différentiels diaphragme et œsophage

Bochdalek	Postéro-latérale, gauche surtout ; graisse, rein, rate, côlon. Petite hernie graisseuse fréquente chez l'adulte.
Morgagni	Antérieure, parasternale droite ; épiploon, côlon transverse.
Rupture traumatique	Gauche surtout ; coupole interrompue, signe du collet (viscère étranglé dans le défect), signe des viscères déclives (estomac ou intestin au contact des côtes postérieures), pilier épaissi ; parfois découverte à distance.
Éventration, paralysie	Coupole fine, continue, surélevée ; pas de collet.
Œsophage	Ampoule phrénique (normale), diverticule épiphrénique, méga-œsophage (achalasie : niveau dans l'œsophage, JOG effilée).

Bochdalek

Postéro-latérale, gauche surtout ; graisse, rein, rate, côlon. Petite hernie graisseuse fréquente chez l'adulte.

Morgagni

Antérieure, parasternale droite ; épiploon, côlon transverse.

Rupture traumatique

Gauche surtout ; coupole interrompue, signe du collet (viscère étranglé dans le défect), signe des viscères déclives (estomac ou intestin au contact des côtes postérieures), pilier épaissi ; parfois découverte à distance.

Éventration, paralysie

Coupole fine, continue, surélevée ; pas de collet.

Œsophage

Ampoule phrénique (normale), diverticule épiphrénique, méga-œsophage (achalasie : niveau dans l'œsophage, JOG effilée).

Volvulus gastrique : deux axes

Organo-axial	≈ 60 %. Rotation autour de l'axe cardia-pylore. Adulte : hernie mixte ou para-œsophagienne, éventration, rupture diaphragmatique. Grande courbure au-dessus de la petite. Ischémie plus fréquente en aigu.
Mésentéro-axial	≈ 30 %. Rotation autour de l'axe qui joint le milieu des deux courbures. Enfant (laxité ligamentaire, asplénie, rate baladeuse) ou adulte. Antre et pylore au-dessus et en avant de la JOG. Souvent intermittent.
Mixte	Rare.

Organo-axial

≈ 60 %. Rotation autour de l'axe cardia-pylore. Adulte : hernie mixte ou para-œsophagienne, éventration, rupture diaphragmatique. Grande courbure au-dessus de la petite. Ischémie plus fréquente en aigu.

Mésentéro-axial

≈ 30 %. Rotation autour de l'axe qui joint le milieu des deux courbures. Enfant (laxité ligamentaire, asplénie, rate baladeuse) ou adulte. Antre et pylore au-dessus et en avant de la JOG. Souvent intermittent.

Mixte

Rare.

Volvulus ou simple rotation ?

Dans une grosse hernie mixte, l'estomac retourné en position organo-axiale est fréquent : ce n'est pas un volvulus sans obstruction
Volvulus = rotation de plus de 180° et obstruction : estomac distendu à niveaux, deux points de transition (anse fermée), sténose au collet de la hernie, point de transition au pylore, produit de contraste qui ne passe pas
Clinique (triade de Borchardt) : douleur épigastrique, efforts de vomissement sans vomissement, sonde gastrique impossible à descendre
Radiographie : estomac distendu en position anormale, double niveau (mésentéro-axial) ; transit : arrêt « en bec » au point de torsion

Signes d'ischémie et de perforation

Paroi non rehaussée ou amincie, pneumatose pariétale, gaz portal, infiltration et épanchement périgastriques, pneumopéritoine ou pneumomédiastin. Plus fréquents dans le volvulus organo-axial aigu ; à chercher et à nommer.

Estomac en urgence

Dilatation aiguë	Estomac très distendu sans torsion : obstacle pylorique ou duodénal (ulcère, cancer, pancréas, pince aorto-mésentérique), gastroparésie (diabète), post-opératoire, hyperphagie ; risque d'ischémie et de rupture.
Perforation, hémorragie	Voir les fiches pneumopéritoine et hémorragie digestive.
Caustiques	Scanner injecté : paroi œdématiée ; paroi non rehaussée = nécrose transmurale ; perforation, médiastin, péritoine.
Gaz dans la paroi	Emphysème gastrique : gaz fin et linéaire, patient stable (vomissements, endoscopie, sonde), bénin. Gastrite emphysémateuse : bulles dans une paroi épaissie, patient septique (alcool, caustique, immunodépression). Ischémie : volvulus, choc, avec gaz portal et paroi non rehaussée.
Bézoard, corps étranger	Masse intraluminale mobile à bulles d'air piégées (trichobézoard de la jeune femme) ; obstacle en aval.

Dilatation aiguë

Estomac très distendu sans torsion : obstacle pylorique ou duodénal (ulcère, cancer, pancréas, pince aorto-mésentérique), gastroparésie (diabète), post-opératoire, hyperphagie ; risque d'ischémie et de rupture.

Perforation, hémorragie

Voir les fiches pneumopéritoine et hémorragie digestive.

Caustiques

Scanner injecté : paroi œdématiée ; paroi non rehaussée = nécrose transmurale ; perforation, médiastin, péritoine.

Gaz dans la paroi

Emphysème gastrique : gaz fin et linéaire, patient stable (vomissements, endoscopie, sonde), bénin. Gastrite emphysémateuse : bulles dans une paroi épaissie, patient septique (alcool, caustique, immunodépression). Ischémie : volvulus, choc, avec gaz portal et paroi non rehaussée.

Bézoard, corps étranger

Masse intraluminale mobile à bulles d'air piégées (trichobézoard de la jeune femme) ; obstacle en aval.

Explorer l'estomac

Scanner : estomac distendu (eau ou gaz), temps artériel (saignement, tumeur hypervasculaire) et portal, reconstructions coronales et sagittales
Transit œso-gastro-duodénal : jonction, reflux, réductibilité d'une hernie, vidange, volvulus chronique
Écho-endoscopie : couches de la paroi, ganglions de voisinage (stadification locale)

Estomac opéré

Fundoplicature	Nissen (360°), Toupet (270°) : manchon de fundus autour de l'œsophage abdominal, pseudo-masse au scanner. Récidive de hernie, glissement de l'estomac au-dessus du manchon (sablier), migration du manchon dans le thorax, manchon défait ou trop serré.
Gastrectomie longitudinale (sleeve)	Tube gastrique le long de la petite courbure ; fuite surtout en haut, près de l'angle de His ; sténose (incisure angulaire), reflux, hernie hiatale.
Bypass gastrique	Petite poche, anse alimentaire, anse bilio-pancréatique, estomac exclu. Fuite ou ulcère de l'anastomose gastro-jéjunale ; hernie interne (espace de Petersen : tourbillon du mésentère, anses regroupées) ; estomac exclu distendu = obstacle de l'anse bilio-pancréatique.
Anneau gastrique	Angle phi (grand axe de l'anneau / axe du rachis) normal entre 4° et 58°. Glissement : phi > 58°, anneau vu de face (« signe du O »), niveau au-dessus de l'anneau. Érosion dans l'estomac, déconnexion du boîtier ou du tube.
Gastrectomie partielle ou totale	Billroth I ou II, anse en Y : syndrome de l'anse afférente (anse duodéno-jéjunale dilatée et liquidienne en amont d'un obstacle), récidive au moignon ou à l'anastomose.

Fundoplicature

Nissen (360°), Toupet (270°) : manchon de fundus autour de l'œsophage abdominal, pseudo-masse au scanner. Récidive de hernie, glissement de l'estomac au-dessus du manchon (sablier), migration du manchon dans le thorax, manchon défait ou trop serré.

Gastrectomie longitudinale (sleeve)

Tube gastrique le long de la petite courbure ; fuite surtout en haut, près de l'angle de His ; sténose (incisure angulaire), reflux, hernie hiatale.

Bypass gastrique

Petite poche, anse alimentaire, anse bilio-pancréatique, estomac exclu. Fuite ou ulcère de l'anastomose gastro-jéjunale ; hernie interne (espace de Petersen : tourbillon du mésentère, anses regroupées) ; estomac exclu distendu = obstacle de l'anse bilio-pancréatique.

Anneau gastrique

Angle phi (grand axe de l'anneau / axe du rachis) normal entre 4° et 58°. Glissement : phi > 58°, anneau vu de face (« signe du O »), niveau au-dessus de l'anneau. Érosion dans l'estomac, déconnexion du boîtier ou du tube.

Gastrectomie partielle ou totale

Billroth I ou II, anse en Y : syndrome de l'anse afférente (anse duodéno-jéjunale dilatée et liquidienne en amont d'un obstacle), récidive au moignon ou à l'anastomose.

Pièges

Pseudo-épaississement de la JOG et de l'antre sur un estomac vide : distendre avant de conclure
Diverticule gastrique juxta-cardial (face postérieure du fundus) : faux nodule surrénalien gauche ; chercher le gaz, le niveau, la communication
Manchon de fundoplicature, estomac exclu d'un bypass : fausses masses ; demander l'antécédent chirurgical
Varices du fundus prises pour un épaississement : rehaussement veineux, shunt gastro-rénal

Dans le compte-rendu : type de hernie (position de la JOG), hauteur du sac, écartement des piliers, part de l'estomac herniée, contenu, rotation ; volvulus : type, distension, points de transition, signes d'ischémie ou de perforation.

Ne pas conclure sans élément dicté : pas de « volvulus » sur une simple position organo-axiale sans distension ni point de transition ; pas de type de hernie si la position de la JOG n'est pas décrite ; pas de conduite chirurgicale.

Estomac : anatomie et hernie hiatale