Voir le gaz
Scanner en fenêtre pulmonaire (ou large) : bulles sous la paroi antérieure, dans le hile hépatique, le long du ligament rond, dans l'arrière-cavité. Radiographie : croissant sous-diaphragmatique debout, signe de Rigler (les deux faces de la paroi digestive visibles), ligament falciforme dessiné en décubitus.
Localiser la perforation
| Signes directs | Défect pariétal visible, contraste oral extraluminal, corps étranger traversant la paroi. |
|---|---|
| Signes de voisinage | Bulles regroupées au contact d'un segment, épaississement pariétal focal, infiltration de la graisse, liquide ou abcès localisés : le segment en cause est au centre de ces signes. |
| Répartition du gaz | Évoque |
|---|---|
| Abondant, étage sus-mésocolique | Estomac, bulbe (ulcère perforé) : gaz autour du foie, le long du ligament rond et du ligament falciforme, dans l'arrière-cavité. |
| Peu abondant, racine du mésentère | Grêle : bulles entre les anses, souvent pauvre en gaz. |
| Pelvien, mésocôlon sigmoïde | Sigmoïde (diverticulite, cancer, corps étranger) : bulles au contact, abondant si perforation libre. |
| Rétropéritonéal | Duodénum D2–D4 (autour du rein droit, du pancréas), côlon ascendant ou descendant, rectum sous-péritonéal (après endoscopie) : gaz extrapéritonéal, parfois sans pneumopéritoine. |
Causes : ulcère gastroduodénal, diverticulite, cancer, ischémie, corps étranger (arête : trait hyperdense linéaire), iatrogène (endoscopie, chirurgie), traumatisme ; œsophage (Boerhaave) : pneumomédiastin, épanchement pleural gauche.
Pneumopéritoine sans perforation chirurgicale
- Postopératoire : habituel quelques jours (plus long après laparotomie qu'après cœlioscopie), en diminution ; une augmentation est anormale
- Dialyse péritonéale, paracentèse, gastrostomie ou endoscopie récentes
- Pneumatose kystique rompue : gaz pariétal kystique, patient peu symptomatique
- Barotraumatisme sous ventilation : pneumomédiastin qui diffuse vers l'abdomen
- Origine gynécologique (insufflation, rapports, examen), rare
Faux pneumopéritoines
| Interposition colique (Chilaiditi) | Côlon entre le foie et le diaphragme : haustrations visibles, le gaz ne bouge pas avec la position. |
|---|---|
| Graisse sous-diaphragmatique, bases pulmonaires | Fausse clarté sous la coupole en radiographie ; le scanner tranche. |
| Gaz intraluminal | Anse ou diverticule plein de gaz vu en coupe (diverticule duodénal, côlon) : suivre la paroi sur les coupes voisines. |
| Gaz dans la paroi abdominale | Après injection sous-cutanée, chirurgie, drain : extrapéritonéal. |
Une petite quantité de gaz peut suffire (grêle, rétropéritoine) : la chercher en fenêtre adaptée, près du segment suspect. À l'inverse, ne pas écrire « perforation » devant un pneumopéritoine postopératoire en diminution, sans autre signe.
Dans le compte-rendu : pneumopéritoine (quantité, répartition), gaz rétropéritonéal ou médiastinal ; siège probable de la perforation et signes qui l'appuient ; liquide, contraste extraluminal, abcès ; cause (ulcère, diverticulite, tumeur, corps étranger). Conclusion : perforation et son siège probable, péritonite ou collection associées.