Six lésions à ne pas confondre anévrismes : voir la fiche anévrismes intracrâniens
| Lésion | Shunt | Signature en imagerie |
|---|---|---|
| MAV | Oui, nidus | Peloton de vaisseaux dans le parenchyme (nidus), artères afférentes et veines de drainage dilatées (vides de signal) ; ni effet de masse ni œdème en dehors d'un saignement ; gliose entre les vaisseaux. |
| Fistule durale | Oui, paroi d'un sinus | Pas de nidus ; artères méningées hypertrophiées, sinus sténosé ou thrombosé, veines corticales dilatées s'il y a un reflux ; IRM parfois normale. |
| Fistule carotido-caverneuse | Oui | Sinus caverneux élargi, veine ophtalmique supérieure dilatée, exophtalmie, muscles oculomoteurs épaissis. |
| Cavernome | Non, angio-occulte | « Pop-corn » hétérogène, liseré complet d'hémosidérine, artefact de susceptibilité en T2*/SWI. |
| Anomalie veineuse de développement | Non | Veines médullaires radiaires en « tête de méduse » vers un collecteur ; parenchyme normal. |
| Télangiectasie capillaire | Non | Pont surtout, < 1 cm, rehaussement discret « en pinceau », hyposignal SWI, ni effet de masse ni œdème. |
MAV : ce qu'il faut décrire
- Nidus : siège et côté, taille (3 axes), compact ou diffus (parenchyme sain entre les vaisseaux), territoire éloquent
- Afférences : artères nourricières, apport méningé éventuel
- Drainage : superficiel (veines corticales vers les sinus) ou profond (veines cérébrales internes, basales, veine de Galien) ; ectasie, sténose ou varice veineuse
- Anévrismes associés : de flux (sur une artère afférente) ou intranidaux
- Hémorragie (hématome, intraventriculaire, sous-arachnoïdienne), œdème, hydrocéphalie
Spetzler-Martin grade I à V = somme des points
| Critère | Points |
|---|---|
| Taille du nidus : < 3 cm · 3–6 cm · > 6 cm | 1 · 2 · 3 |
| Territoire éloquent : sensori-moteur, langage, visuel, thalamus, hypothalamus, capsule interne, tronc cérébral, pédoncules et noyaux cérébelleux profonds | 0 · 1 |
| Drainage veineux profond (au moins une veine) | 0 · 1 |
Fosse postérieure : tout drainage est profond, sauf les veines hémisphériques cérébelleuses qui rejoignent directement le sinus droit ou transverse. Spetzler-Ponce : A = grades I–II, B = III, C = IV–V. Complément de Lawton-Young : âge (< 20 ans 1, 20–40 ans 2, > 40 ans 3), MAV non rompue 1, nidus diffus 1.
Risque de saignement d'une MAV
≈ 2,2 %/an pour une MAV non rompue, ≈ 4,5 %/an après une rupture (méta-analyse). Facteurs indépendants : rupture antérieure, siège profond, drainage exclusivement profond, anévrisme associé ; risque très élevé quand les trois premiers sont réunis.
Fistules durales shunt dans la paroi d'un sinus ou de la dure-mère
Sinus transverse et sigmoïde (le plus fréquent, acouphène pulsatile), sinus caverneux (signes oculaires), sinus longitudinal supérieur ; tente et fosse cérébrale antérieure (ethmoïdale) : drainage cortical presque constant, formes agressives.
| Borden | Cognard | Drainage veineux |
|---|---|---|
| I | I, IIa | Dans un sinus ou une veine méningée, sans reflux cortical (IIa : flux rétrograde dans le sinus). |
| II | IIb, IIa+b | Dans un sinus avec reflux dans des veines corticales. |
| III | III, IV | Directement dans une veine corticale ; IV : avec ectasie veineuse (> 5 mm et > 3 fois le calibre de la veine de drainage). |
| — | V | Veines périmédullaires spinales : myélopathie. |
C'est le reflux veineux cortical qui fait le risque : hémorragie ≈ 7,5 %/an si la fistule s'est révélée par une hémorragie ou un déficit, ≈ 1,5 %/an si elle est fortuite (ou révélée par un acouphène, des signes oculaires) ; sans reflux, hémorragie exceptionnelle.
Fistule durale : signes en IRM et angioscanner
- Veines corticales ou médullaires dilatées et tortueuses (vides de signal, rehaussement serpigineux), sans nidus
- Congestion veineuse : hypersignal T2 de la substance blanche, parfois rehaussement ou hémorragie (mime une tumeur ou une encéphalite) ; œdème bithalamique (tente, sinus droit)
- Hypersignal TOF dans un sinus ou une veine à distance des artères (flux artérialisé) ; signal ASL dans un sinus ou une veine = shunt
- Artères méningées hypertrophiées (occipitale, méningée moyenne), sinus sténosé ou thrombosé ; référence : artériographie
Fistules carotido-caverneuses Barrow
| A | Directe, haut débit : carotide interne caverneuse vers le sinus caverneux ; traumatisme (fracture de la base), rupture d'un anévrisme caverneux, Ehlers-Danlos vasculaire. |
|---|---|
| B · C · D | Indirectes (durales), bas débit, spontanées : branches méningées de la carotide interne (B), de la carotide externe (C) ou des deux (D). |
Sinus caverneux élargi à paroi latérale convexe, rehaussement précoce au temps artériel, veine ophtalmique supérieure dilatée (normale ≈ 2 mm ; signe non spécifique), exophtalmie, muscles oculomoteurs épaissis. Drainage vers des veines corticales (sinus sphéno-pariétal, veine sylvienne superficielle) ou profondes : risque hémorragique, à signaler.
Pièges
- IRM normale : n'exclut pas une fistule durale (acouphène pulsatile objectif, hémorragie ou œdème inexpliqués)
- Thrombus subaigu (hypersignal T1) qui ressort en TOF : ne pas le prendre pour un flux
- Collecteur d'une anomalie veineuse, collatérales de moyamoya, veines précoces d'un glioblastome : pas de nidus
- Angiopathie proliférative : réseau diffus mêlé de parenchyme normal, apport transdural, sans afférence dominante
- Hématome qui comprime et masque un nidus : contrôle à distance si le bilan initial est négatif
Ne pas grader sans élément dicté : pas de Spetzler-Martin, Borden, Cognard ni Barrow si la taille, le territoire, le drainage ou les afférences ne sont pas décrits ; ne pas appeler « MAV » une anomalie veineuse, une télangiectasie ou un cavernome.