Anévrismes intracrâniens : détecter et mesurer

ARM TOF, ARM injectée, angioscanner · sièges · mesures (dôme, collet, rapports) · morphologie · fausses images
Fiche mémo · neurovasculaire
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Techniques

ARM TOF 3DSans injection ; sensibilité > 90 % pour les anévrismes ≥ 3 mm, faible en dessous. Lire les coupes natives et les reconstructions (MIP, VR), pas seulement le MIP.
ARM injectéeMoins sensible aux flux lents et turbulents ; utile pour les gros anévrismes et le suivi après traitement endovasculaire.
AngioscannerPremière intention en cas d'hémorragie méningée ; rapports osseux (base du crâne, clinoïde).
Angiographie 3DRéférence, avant traitement.

Sièges

Communicante antérieure≈ 30 % ; souvent rompus même petits.
Carotide interneOrigine de la communicante postérieure (≈ 25–30 %), terminaison, ophtalmique, choroïdienne antérieure, paraclinoïdien ; intracaverneux : extradural, faible risque d'hémorragie méningée.
Cérébrale moyenne≈ 20 %, bifurcation sylvienne.
Circulation postérieure≈ 10 % : sommet du tronc basilaire, PICA, jonction vertébro-basilaire.
Multiples dans 15–30 % des cas : balayer tout le polygone une fois le premier trouvé.

Mesures

  • Taille maximale (dôme, dans le plan où elle est la plus grande), largeur du collet, hauteur (collet → sommet)
  • Rapport dôme/collet : < 2 ou collet ≥ 4 mm = collet large (embolisation plus difficile)
  • Rapport d'aspect (hauteur / collet) > 1,6 et rapport de taille (taille / diamètre de l'artère porteuse) élevés : risque de rupture plus grand
  • Orientation du dôme, branches naissant du collet ou du sac, diamètre de l'artère porteuse

Morphologie

SacciformeLa plus fréquente, à une bifurcation.
IrrégulièreLobulée, sac fils (bleb) : facteur de risque de rupture ; à signaler.
FusiformeDilatation de toute la circonférence (dolichoectasie, athérome, dissection) ; vertébro-basilaire surtout.
Dissécant, « blister »Hors bifurcation, paroi fine ou demi-lune ; carotide supraclinoïdienne (blister) ; fragile.
Géant (> 25 mm), thromboséLa lumière circulante est plus petite que l'anévrisme : mesurer les deux ; thrombus en hypersignal T1 qui peut mimer du flux en TOF.

Fausses images

  • Infundibulum : dilatation conique ≤ 3 mm à l'origine d'une artère (communicante postérieure surtout), l'artère naît de son sommet
  • Boucle ou chevauchement de vaisseaux sur le MIP : vérifier sur les coupes natives et en rotation
  • Fenestration, duplication, bifurcation arrondie (triple carrefour)
  • Tissu en hypersignal T1 (graisse, thrombus, méthémoglobine) qui ressort en TOF
  • Perte de signal par flux turbulent : anévrisme sous-estimé ou invisible en TOF
  • Sinus caverneux, veine, artère ophtalmique vue en coupe
Ne rien ajouter de non dicté : pas de mesure, de rapport dôme/collet ni de « collet large » inventés ; décrire la morphologie telle que dictée.

Anévrismes intracrâniens : risque, suivi, traitement

Facteurs de risque de rupture · PHASES · croissance · après embolisation (Raymond-Roy) · hémorragie méningée (Fisher modifié)
Fiche mémo · neurovasculaire
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Anévrisme non rompu : facteurs de risque

  • Taille ≥ 7 mm, siège (communicantes, circulation postérieure), irrégularité ou sac fils, croissance
  • Antécédent d'hémorragie méningée, HTA, tabac, âge, forme familiale, polykystose rénale

PHASES risque de rupture à 5 ans (Greving 2014)

CritèrePoints
Population : Amérique du Nord, Europe (hors Finlande) · Japon · Finlande0 · 3 · 5
HTA1
Âge ≥ 70 ans1
Taille : < 7 · 7–9,9 · 10–19,9 · ≥ 20 mm0 · 3 · 6 · 10
Hémorragie méningée antérieure (autre anévrisme)1
Siège : carotide interne · cérébrale moyenne · cérébrale antérieure, communicantes, circulation postérieure0 · 2 · 4
Score clinique (HTA, population) : le radiologue fournit taille et siège. Décision de traitement : équipe neurovasculaire.

Suivi

Même technique et mêmes plans d'une fois à l'autre ; comparer à l'examen le plus ancien. Croissance : augmentation ≥ 1 mm dans une dimension, ou apparition d'un sac fils ; à signaler en conclusion.

Après embolisation Raymond-Roy

1Occlusion complète.
2Reliquat du collet.
3Reliquat du sac (3a : produit de contraste entre les spires ; 3b : le long de la paroi).
Suivi en ARM TOF ou injectée ; artefact des spires (TOF moins gêné que le scanner). Stent ou diverteur de flux : lumière du stent mal vue en TOF (préférer l'injectée), occlusion progressive du sac attendue sur des mois.

Hémorragie méningée Fisher modifié, scanner

0Pas d'hémorragie sous-arachnoïdienne ni intraventriculaire.
1Hémorragie fine, sans hémorragie intraventriculaire.
2Fine, avec hémorragie intraventriculaire.
3Épaisse (caillot remplissant une citerne ou une scissure), sans intraventriculaire.
4Épaisse, avec hémorragie intraventriculaire. Risque de vasospasme croissant de 1 à 4.
La répartition du sang oriente vers l'anévrisme rompu (scissure interhémisphérique → communicante antérieure ; vallée sylvienne → cérébrale moyenne). Hémorragie périmésencéphalique isolée, angioscanner normal : non anévrismale, le plus souvent.
Dans le compte-rendu : siège exact et côté, taille (dôme × collet, hauteur), rapport dôme/collet si dicté, morphologie (sac fils), orientation, branches au collet, artère porteuse, autres anévrismes, évolution. Conclusion : « Anévrisme sacciforme de la bifurcation sylvienne droite de 5 × 3 mm, collet 2,5 mm, sans sac fils, stable. »