Fractures de la hanche et du fémur

Col du fémur : Garden fracture intracapsulaire ; face et profil

Hanche droite de face. Traits fins : travées compressives de la tête et du col. Trait de fracture en rouge.

Garden I	Incomplète ou impactée en valgus : travées de la tête verticalisées par rapport à celles du col.
Garden II	Complète, non déplacée : travées de la tête et du col dans le prolongement.
Garden III	Complète, déplacement partiel en varus : fragments encore en contact, travées de la tête horizontalisées, désaxées par rapport à celles du col et du cotyle.
Garden IV	Déplacement complet : plus de contact, tête revenue dans l'axe du cotyle (travées alignées sur celles du cotyle), fragment distal ascensionné et en rotation externe.

Garden I

Incomplète ou impactée en valgus : travées de la tête verticalisées par rapport à celles du col.

Garden II

Complète, non déplacée : travées de la tête et du col dans le prolongement.

Garden III

Complète, déplacement partiel en varus : fragments encore en contact, travées de la tête horizontalisées, désaxées par rapport à celles du col et du cotyle.

Garden IV

Déplacement complet : plus de contact, tête revenue dans l'axe du cotyle (travées alignées sur celles du cotyle), fragment distal ascensionné et en rotation externe.

La distinction la plus reproductible est non déplacée (I–II) / déplacée (III–IV). Le profil est indispensable : une bascule postérieure de la tête peut accompagner une face « Garden I ». Index d'alignement de Garden (travées compressives / corticale médiale de la diaphyse) : ≈ 160° de face, ≈ 180° de profil ; augmenté en valgus, diminué en varus.

Pauwels angle du trait avec l'horizontale, de face

I < 30° : trait proche de l'horizontale, contraintes de compression.
II 30–50°.
III > 50° : trait vertical, cisaillement ; sujet jeune, haute énergie ; risque de déplacement secondaire et de pseudarthrose.
Pointillé : horizontale de référence ; l'angle se mesure de face, réduction faite si possible.

Tête fémorale : Pipkin avec luxation postérieure de hanche

I	Fragment sous la fovéa (hors zone portante).
II	Fragment au-dessus de la fovéa (zone portante, emporte l'insertion du ligament rond).
III	I ou II + fracture du col.
IV	I ou II + fracture du cotyle (paroi postérieure ; fiche bassin et cotyle).

Fragment sous la fovéa (hors zone portante).

Fragment au-dessus de la fovéa (zone portante, emporte l'insertion du ligament rond).

III

I ou II + fracture du col.

I ou II + fracture du cotyle (paroi postérieure ; fiche bassin et cotyle).

Scanner après réduction : fragments incarcérés dans l'interligne, congruence, impaction de la tête, paroi postérieure.

Fracture occulte

Sujet âgé qui ne marche plus, radiographies normales : IRM (trait en hyposignal T1, œdème autour), à défaut scanner (moins sensible sur os ostéoporotique).

L'IRM trouve aussi le diagnostic alternatif : branches pubiennes, sacrum, toit du cotyle, grand trochanter, contusion, lésion tendineuse.

Fractures de contrainte du col Fullerton et Snowdy

Compression	Bord inférieur (médial) du col : sujet jeune, sportif, militaire ; la plus stable.
Tension	Bord supérieur (latéral) : risque de fracture complète et de déplacement.
Déplacée	Fracture complète déplacée.

Compression

Bord inférieur (médial) du col : sujet jeune, sportif, militaire ; la plus stable.

Tension

Bord supérieur (latéral) : risque de fracture complète et de déplacement.

Déplacée

Fracture complète déplacée.

IRM : œdème et trait ; préciser le bord atteint et la part du col traversée par le trait (en % de la largeur). Sujet âgé, os fragile : fracture par insuffisance (fiche fractures : décrire, fragilité).

Pièges

Rotation externe du membre : col raccourci, fracture moins visible ; face en rotation interne si possible, profil.

Cicatrice du cartilage de croissance (ligne dense sous-capitale), ostéophytes et plis cutanés superposés au col : faux traits.

Fosse de Pitt (« herniation pit ») : petite lacune ronde corticalisée de la face antéro-supérieure du col, sans valeur pathologique.

Fracture sous-chondrale de la tête ou ostéonécrose (fiche ostéonécrose) ; fracture pathologique (lyse sous le trait).

Ne pas classer sans élément dicté. Garden suppose de savoir si la fracture est complète et déplacée, Pauwels l'angle du trait. Sans ces éléments : décrire (siège, complète ou non, déplacement). Pas de choix de traitement (vissage, prothèse) dans la conclusion.

Dans le compte-rendu : côté ; siège (sous-capital, transcervical, basicervical) ; complète ou incomplète ; déplacement (varus, valgus, bascule postérieure au profil, ascension) ; tête et cotyle ; aspect de l'os (ostéopénie, lyse) ; coxarthrose ; matériel. Conclusion : fracture et classification si les éléments le permettent.

Massif trochantérien extracapsulaire ; AO/OTA 31A (2018)

Hanche droite de face. Rouge : traits ; rose : fragment postéro-médial (petit trochanter) ; pointillé bleu : épaisseur de la paroi latérale ; tirets rouges : extension occulte.

A1 pertrochantérienne simple	Deux fragments, paroi latérale compétente (> 20,5 mm). A1.1 fracture isolée d'un trochanter · A1.2 deux fragments · A1.3 paroi latérale intacte.
A2 pertrochantérienne multifragmentaire	Paroi latérale incompétente (≤ 20,5 mm), fragment postéro-médial emportant le petit trochanter ; A2.2 un fragment intermédiaire, A2.3 deux ou plus.
A3 intertrochantérienne	Trait oblique inversé (de la corticale médiale au-dessus du petit trochanter vers la corticale latérale sous le grand trochanter) ou transversal ; A3.3 en coin ou multifragmentaire.
Evans-Jensen	1 deux fragments non déplacés · 2 deux fragments déplacés · 3 trois fragments, grand trochanter détaché (appui postéro-latéral perdu) · 4 trois fragments, petit trochanter détaché (appui médial perdu) · 5 quatre fragments.

A1 pertrochantérienne simple

Deux fragments, paroi latérale compétente (> 20,5 mm). A1.1 fracture isolée d'un trochanter · A1.2 deux fragments · A1.3 paroi latérale intacte.

A2 pertrochantérienne multifragmentaire

Paroi latérale incompétente (≤ 20,5 mm), fragment postéro-médial emportant le petit trochanter ; A2.2 un fragment intermédiaire, A2.3 deux ou plus.

A3 intertrochantérienne

Trait oblique inversé (de la corticale médiale au-dessus du petit trochanter vers la corticale latérale sous le grand trochanter) ou transversal ; A3.3 en coin ou multifragmentaire.

Evans-Jensen

1 deux fragments non déplacés · 2 deux fragments déplacés · 3 trois fragments, grand trochanter détaché (appui postéro-latéral perdu) · 4 trois fragments, petit trochanter détaché (appui médial perdu) · 5 quatre fragments.

Paroi latérale (Hsu) : de face, distance entre un point de la corticale latérale situé 3 cm sous le tubercule innominé du grand trochanter et le trait, mesurée sur une ligne inclinée de 135° vers le haut. Instabilité : comminution postéro-médiale, petit trochanter détaché, paroi latérale fine ou fracturée, trait oblique inversé, extension sous-trochantérienne.

Trochanters isolés

Grand trochanter : en IRM, extension intertrochantérienne fréquente, invisible en radiographie ; elle change la prise en charge : la chercher.
Petit trochanter : adolescent, arrachement apophysaire (ilio-psoas) ; adulte, fracture pathologique (métastase) jusqu'à preuve du contraire.

Sous-trochantérienne du petit trochanter à 5 cm en dessous

Russell-Taylor : I fosse piriforme intacte (IA petit trochanter attaché au fragment proximal, IB petit trochanter détaché) · II extension à la fosse piriforme ou au grand trochanter (IIA corticale médiale continue, IIB comminution médiale, petit trochanter détaché).
Souvent pathologique (lyse, corticale amincie) ou atypique : regarder l'os.

Fracture fémorale atypique bisphosphonates, dénosumab ; ASBMR 2013

Au moins 4 des 5 critères majeurs : siège entre le petit trochanter et l'évasement supracondylien · traumatisme minime ou nul · trait transversal ou oblique court débutant à la corticale latérale · peu ou pas de comminution · complète (deux corticales, parfois pointe médiale) ou incomplète (corticale latérale seule).
Mineurs : épaississement localisé de la corticale latérale (« bec »), épaississement cortical diffus, prodromes douloureux, bilatéralité, retard de consolidation.
Forme incomplète : bec cortical latéral ± fin trait transversal, œdème en IRM. Toujours regarder le fémur opposé.

Diaphyse et fémur distal

Diaphyse (AO/OTA 32)	A simple · B en coin · C multifragmentaire ; comminution de Winquist-Hansen (0 à IV selon le contact cortical restant). Chercher une fracture du col homolatérale (basicervicale, peu déplacée, souvent manquée) : scanner de la hanche.
Fémur distal (AO/OTA 33)	A extra-articulaire (supracondylienne) · B unicondylienne : B1 latérale, B2 médiale, B3 frontale (Hoffa) · C bicondylienne (sus- et intercondylienne).
Hoffa	Trait frontal du condyle postérieur (latéral surtout) : souvent invisible de face, à chercher au profil et au scanner, isolé ou avec une fracture supracondylienne.

Diaphyse (AO/OTA 32)

A simple · B en coin · C multifragmentaire ; comminution de Winquist-Hansen (0 à IV selon le contact cortical restant). Chercher une fracture du col homolatérale (basicervicale, peu déplacée, souvent manquée) : scanner de la hanche.

Fémur distal (AO/OTA 33)

A extra-articulaire (supracondylienne) · B unicondylienne : B1 latérale, B2 médiale, B3 frontale (Hoffa) · C bicondylienne (sus- et intercondylienne).

Hoffa

Trait frontal du condyle postérieur (latéral surtout) : souvent invisible de face, à chercher au profil et au scanner, isolé ou avec une fracture supracondylienne.

Périprothétique Vancouver, prothèse de hanche

A trochanters (AG grand, AL petit) · B autour ou juste sous la tige : B1 tige fixée, B2 tige descellée, B3 tige descellée et stock osseux pauvre · C bien au-dessous de la tige.
Signes de descellement : liseré à l'interface, enfoncement de la tige, ciment fracturé ; comparer aux clichés antérieurs.

Ne pas classer sans élément dicté. AO 31A suppose l'état de la paroi latérale et du petit trochanter ; Vancouver la fixation de la tige. Sans ces éléments : décrire. Pas de choix d'implant dans la conclusion.

Dans le compte-rendu : côté, siège (trochantérien, sous-trochantérien, diaphysaire, distal), trait et fragments (grand et petit trochanters, paroi latérale), déplacement (varus, raccourcissement, rotation), extension articulaire, aspect de l'os (lyse, bec cortical), matériel. Conclusion : fracture et classification si les éléments le permettent.

Fractures de la hanche : col et tête du fémur