Tumeurs osseuses | Fiche mémo

Zone de transition Lodwick-Madewell modifié (Caracciolo 2016)

Grade	Limite de la lésion lytique	Agressivité
IA	Géographique, bord scléreux	Très faible
IB	Géographique, bord net non scléreux	Faible à intermédiaire
IC	Géographique, bord flou (zone de transition large)	Intermédiaire
II	Géographique avec composante mitée ou perméative au bord	Élevée
III	Mitée ou perméative, sans composante géographique	Élevée

Grade

Limite de la lésion lytique

Agressivité

Géographique, bord scléreux

Très faible

Géographique, bord net non scléreux

Faible à intermédiaire

Géographique, bord flou (zone de transition large)

Intermédiaire

Géographique avec composante mitée ou perméative au bord

Élevée

III

Mitée ou perméative, sans composante géographique

Élevée

Grade III sans lésion visible : Ewing, lymphome, myélome, métastase, ostéomyélite. Une lésion lente peut aussi être maligne (chondrosarcome de bas grade, métastase de cancer thyroïdien ou rénal soufflante) et une lésion bénigne agressive (ostéomyélite, histiocytose, tumeur à cellules géantes).

Réaction périostée

Continue	Pleine, épaisse, ondulée ou lamellaire unique : processus lent (ostéome ostéoïde, fracture de fatigue, ostéopathie hypertrophiante).
Interrompue	Triangle de Codman, lamelles multiples (bulbe d'oignon), spicules perpendiculaires (« en feu d'herbe », en rayons de soleil) : processus agressif (ostéosarcome, Ewing, infection).

Continue

Pleine, épaisse, ondulée ou lamellaire unique : processus lent (ostéome ostéoïde, fracture de fatigue, ostéopathie hypertrophiante).

Interrompue

Triangle de Codman, lamelles multiples (bulbe d'oignon), spicules perpendiculaires (« en feu d'herbe », en rayons de soleil) : processus agressif (ostéosarcome, Ewing, infection).

Matrice

Ostéoïde	Densité nuageuse, floconneuse, ou os mature organisé : ostéosarcome, ostéome, îlot condensant.
Chondroïde	Calcifications en anneaux et arcs, en « pop-corn » ; lobules en hypersignal T2 : enchondrome, chondrosarcome, chondroblastome.
Fibreuse	Verre dépoli : dysplasie fibreuse.

Ostéoïde

Densité nuageuse, floconneuse, ou os mature organisé : ostéosarcome, ostéome, îlot condensant.

Chondroïde

Calcifications en anneaux et arcs, en « pop-corn » ; lobules en hypersignal T2 : enchondrome, chondrosarcome, chondroblastome.

Fibreuse

Verre dépoli : dysplasie fibreuse.

Siège

Épiphyse, apophyse	Avant la fin de croissance : chondroblastome. Après : tumeur à cellules géantes (métaphyso-épiphysaire, jusqu'à l'os sous-chondral, excentrée, bord non scléreux). À tout âge : géode, infection ; chondrosarcome à cellules claires (rare).
Métaphyse	La plupart des tumeurs primitives de l'enfant et de l'adulte jeune (ostéosarcome, fibrome non ossifiant, kyste osseux).
Diaphyse	Ewing, lymphome, myélome, adamantinome (tibia), dysplasie fibreuse, histiocytose.
Corticale	Fibrome non ossifiant et défect cortical (excentré), ostéome ostéoïde (nidus < 1,5–2 cm, sclérose autour), dysplasie ostéofibreuse.

Épiphyse, apophyse

Avant la fin de croissance : chondroblastome. Après : tumeur à cellules géantes (métaphyso-épiphysaire, jusqu'à l'os sous-chondral, excentrée, bord non scléreux). À tout âge : géode, infection ; chondrosarcome à cellules claires (rare).

Métaphyse

La plupart des tumeurs primitives de l'enfant et de l'adulte jeune (ostéosarcome, fibrome non ossifiant, kyste osseux).

Diaphyse

Ewing, lymphome, myélome, adamantinome (tibia), dysplasie fibreuse, histiocytose.

Corticale

Fibrome non ossifiant et défect cortical (excentré), ostéome ostéoïde (nidus < 1,5–2 cm, sclérose autour), dysplasie ostéofibreuse.

Âge le premier filtre

Âge	Lésions les plus fréquentes
< 5 ans	Métastase de neuroblastome, histiocytose, infection.
5 – 30 ans	Fibrome non ossifiant, kyste osseux simple et anévrismal, ostéome ostéoïde, chondroblastome, ostéochondrome ; ostéosarcome, Ewing.
> 40 ans	Métastase et myélome d'abord, chondrosarcome, lymphome, sarcome sur Paget ou os irradié.

Âge

Lésions les plus fréquentes

< 5 ans

Métastase de neuroblastome, histiocytose, infection.

5 – 30 ans

Fibrome non ossifiant, kyste osseux simple et anévrismal, ostéome ostéoïde, chondroblastome, ostéochondrome ; ostéosarcome, Ewing.

> 40 ans

Métastase et myélome d'abord, chondrosarcome, lymphome, sarcome sur Paget ou os irradié.

Plus de 40 ans et lésion lytique agressive : métastase ou myélome jusqu'à preuve du contraire, même unique ; chercher d'autres lésions et le cancer primitif avant toute biopsie.

Signes d'agressivité à décrire

Zone de transition (grade), rupture corticale, masse des parties molles (taille, rapports neuro-vasculaires).
Réaction périostée interrompue, croissance rapide sur des examens successifs.
IRM : extension médullaire (longueur, T1), skip métastases dans le même os, articulation, œdème péri-lésionnel (peu spécifique : ostéome ostéoïde, chondroblastome, fracture).
Fracture pathologique : trait à travers une lésion ; risque lié à la taille et au siège.

Métastases : risque fracturaire (Mirels)

Critère	1 point	2 points	3 points
Siège	Membre supérieur	Membre inférieur	Région trochantérienne
Douleur (clinique)	Légère	Modérée	Fonctionnelle
Type	Condensante	Mixte	Lytique
Taille (part du diamètre)	< 1/3	1/3 – 2/3	> 2/3

Critère

1 point

2 points

3 points

Siège

Membre supérieur

Membre inférieur

Région trochantérienne

Douleur (clinique)

Légère

Modérée

Fonctionnelle

Type

Condensante

Mixte

Lytique

Taille (part du diamètre)

< 1/3

1/3 – 2/3

> 2/3

Score ≥ 9 : risque de fracture élevé. La douleur est clinique : le radiologue fournit le siège, le type et la proportion du diamètre envahie (et l'atteinte de la corticale, en longueur, en mm).

Lésions « à ne pas toucher » diagnostic d'imagerie, pas de biopsie

Fibrome non ossifiant, défect cortical	Enfant, adolescent ; métaphyse, excentré, cortical, bord scléreux festonné, multiloculé ; guérit par sclérose.
Îlot condensant (énostose)	Dense, bord en spicules (« en brosse ») qui se fondent dans les travées ; pas d'hyperfixation marquée ; peut grossir lentement.
Infarctus osseux	Médullaire, métaphyso-diaphysaire, liseré serpigineux calcifié ; en IRM, double liseré.
Kyste osseux simple	Métaphyse proximale de l'humérus ou du fémur, central, soufflant peu ; fragment tombé au fond après fracture.
Dysplasie fibreuse	Verre dépoli, os élargi, déformation (crosse de berger), souvent polyostotique.
Desmoïde cortical	Irrégularité corticale postéro-médiale de la métaphyse fémorale distale (insertion du gastrocnémien médial) chez l'adolescent : aspect agressif trompeur.
Myosite ossifiante	Ossification périphérique mature, centre moins dense (maturation zonale), séparée de la corticale ; très inflammatoire au début en IRM, piège majeur (pris pour un sarcome).
Autres	Géode sous-chondrale, maladie de Paget (os élargi, trabéculation grossière, épaississement cortical), fracture de fatigue (trait, cal périosté), ostéolyse de résorption.

Fibrome non ossifiant, défect cortical

Enfant, adolescent ; métaphyse, excentré, cortical, bord scléreux festonné, multiloculé ; guérit par sclérose.

Îlot condensant (énostose)

Dense, bord en spicules (« en brosse ») qui se fondent dans les travées ; pas d'hyperfixation marquée ; peut grossir lentement.

Infarctus osseux

Médullaire, métaphyso-diaphysaire, liseré serpigineux calcifié ; en IRM, double liseré.

Kyste osseux simple

Métaphyse proximale de l'humérus ou du fémur, central, soufflant peu ; fragment tombé au fond après fracture.

Dysplasie fibreuse

Verre dépoli, os élargi, déformation (crosse de berger), souvent polyostotique.

Desmoïde cortical

Irrégularité corticale postéro-médiale de la métaphyse fémorale distale (insertion du gastrocnémien médial) chez l'adolescent : aspect agressif trompeur.

Myosite ossifiante

Ossification périphérique mature, centre moins dense (maturation zonale), séparée de la corticale ; très inflammatoire au début en IRM, piège majeur (pris pour un sarcome).

Autres

Géode sous-chondrale, maladie de Paget (os élargi, trabéculation grossière, épaississement cortical), fracture de fatigue (trait, cal périosté), ostéolyse de résorption.

Cartilage enchondrome ou chondrosarcome de bas grade

Arguments de malignité	Érosion endostée profonde (> 2/3 de l'épaisseur corticale), étendue sur une grande longueur, épaississement ou rupture corticale, réaction périostée, masse des parties molles, taille > 5 cm, douleur sans fracture, croissance, zones non calcifiées qui augmentent. Squelette axial et racines des membres plus suspects que les mains et les pieds.
Ostéochondrome	Continuité corticale et médullaire avec l'os porteur. Coiffe cartilagineuse (IRM, T2) épaisse (> 1,5–2 cm chez l'adulte), croissance après la fin de croissance, douleur : dégénérescence en chondrosarcome à évoquer.

Arguments de malignité

Érosion endostée profonde (> 2/3 de l'épaisseur corticale), étendue sur une grande longueur, épaississement ou rupture corticale, réaction périostée, masse des parties molles, taille > 5 cm, douleur sans fracture, croissance, zones non calcifiées qui augmentent. Squelette axial et racines des membres plus suspects que les mains et les pieds.

Ostéochondrome

Continuité corticale et médullaire avec l'os porteur. Coiffe cartilagineuse (IRM, T2) épaisse (> 1,5–2 cm chez l'adulte), croissance après la fin de croissance, douleur : dégénérescence en chondrosarcome à évoquer.

Moelle en IRM normale ou infiltrée

T1	Moelle normale (même rouge) plus intense que le muscle ou le disque. Lésion en signal inférieur au muscle ou au disque = infiltration suspecte.
Déplacement chimique (phase / opposition de phase)	Chute du signal en opposition de phase > 20 % : graisse mêlée aux cellules, moelle hématopoïétique ou lésion bénigne. Chute < 20 % : moelle remplacée (tumeur) — faux positifs : infection, fracture récente.
Hyperplasie médullaire	Anémie, tabac, obésité, sport d'endurance, facteurs de croissance : moelle rouge étendue, symétrique, métaphysaire, épargnant les épiphyses et respectant l'hypersignal T1 relatif.

Moelle normale (même rouge) plus intense que le muscle ou le disque. Lésion en signal inférieur au muscle ou au disque = infiltration suspecte.

Déplacement chimique (phase / opposition de phase)

Chute du signal en opposition de phase > 20 % : graisse mêlée aux cellules, moelle hématopoïétique ou lésion bénigne. Chute < 20 % : moelle remplacée (tumeur) — faux positifs : infection, fracture récente.

Hyperplasie médullaire

Anémie, tabac, obésité, sport d'endurance, facteurs de croissance : moelle rouge étendue, symétrique, métaphysaire, épargnant les épiphyses et respectant l'hypersignal T1 relatif.

Pièges

Infection	Mime une tumeur agressive (ostéomyélite, abcès de Brodie : liseré « pénombre » en hypersignal T1 autour de l'abcès).
Fracture de fatigue ou d'insuffisance	Œdème et réaction périostée, trait à chercher en T1 et au scanner.
Pseudo-lésions	Triangle de Ward (col fémoral), pseudo-kyste de l'humérus (tubercule majeur), foramen nourricier, herniation pit (col fémoral antéro-supérieur, petite lacune à bord scléreux), défect dorsal de la patella.
Biopsie avant bilan	Le trajet de biopsie doit pouvoir être réséqué : lésion suspecte de sarcome = bilan d'imagerie complet (IRM de tout l'os) avant biopsie, par l'équipe référente.

Infection

Mime une tumeur agressive (ostéomyélite, abcès de Brodie : liseré « pénombre » en hypersignal T1 autour de l'abcès).

Fracture de fatigue ou d'insuffisance

Œdème et réaction périostée, trait à chercher en T1 et au scanner.

Pseudo-lésions

Triangle de Ward (col fémoral), pseudo-kyste de l'humérus (tubercule majeur), foramen nourricier, herniation pit (col fémoral antéro-supérieur, petite lacune à bord scléreux), défect dorsal de la patella.

Biopsie avant bilan

Le trajet de biopsie doit pouvoir être réséqué : lésion suspecte de sarcome = bilan d'imagerie complet (IRM de tout l'os) avant biopsie, par l'équipe référente.

Ne pas classer sans élément dicté. Le grade de Lodwick se déduit du type de limite (scléreuse, nette, floue, mitée, perméative) : ne pas le donner s'il n'est pas décrit. Ne pas conclure « bénin » ou « malin » sans les arguments ; ne pas nommer une histologie précise hors lésion typique (« à ne pas toucher »). Le score de Mirels demande la douleur, clinique.

Dans le compte-rendu : os et siège (épiphyse, métaphyse, diaphyse ; central, excentré, cortical), taille, limites (grade), corticale (amincie, soufflée, rompue), périoste, matrice, masse des parties molles, extension médullaire et articulaire, fracture ; autres lésions. Conclusion : caractère non agressif ou agressif, hypothèses par ordre de probabilité, lésion typique « à ne pas toucher » le cas échéant.