Traumatisme crânien | Fiche mémo

Extradural ou sous-dural forme, limites, origine

	Hématome extradural	Hématome sous-dural
Forme	Biconvexe (lentille)	Croissant, concave vers le cerveau
Sutures	Ne les franchit pas (dure-mère adhérente), sauf fracture diastatique	Les franchit
Ligne médiane	Peut franchir la faux ou la tente (décolle le sinus)	Ne franchit pas la faux : s'étend le long de la faux et de la tente
Origine	Artère méningée moyenne (fracture temporale) ; sinus veineux (fosse postérieure, vertex)	Veines-ponts (sujet âgé, anticoagulé, alcoolique, nourrisson)
Fracture associée	Presque toujours chez l'adulte	Inconstante ; souvent contusions associées

Hématome extradural

Hématome sous-dural

Forme

Biconvexe (lentille)

Croissant, concave vers le cerveau

Sutures

Ne les franchit pas (dure-mère adhérente), sauf fracture diastatique

Les franchit

Ligne médiane

Peut franchir la faux ou la tente (décolle le sinus)

Ne franchit pas la faux : s'étend le long de la faux et de la tente

Origine

Artère méningée moyenne (fracture temporale) ; sinus veineux (fosse postérieure, vertex)

Veines-ponts (sujet âgé, anticoagulé, alcoolique, nourrisson)

Fracture associée

Presque toujours chez l'adulte

Inconstante ; souvent contusions associées

Signe du tourbillon (zones hypodenses dans un hématome dense) : sang frais non coagulé, saignement actif ou trouble de la coagulation → risque d'expansion. En angioscanner, fuite de contraste (spot sign).

Densité et âge du sous-dural repères, pas une datation

Aigu	Hyperdense (≈ 50–80 UH), jusqu'à ≈ 1 semaine. Hétérogène si hyperaigu, anémie, coagulopathie ou brèche arachnoïdienne (mélange au LCR).
Subaigu	Isodense au cortex vers 1–3 semaines : piège classique. Chercher les sillons effacés, la jonction substance grise-blanche refoulée, la déviation ; bilatéral = pas de déviation.
Chronique	Hypodense (> 3 semaines), membranes, cloisons ; niveau ou zones denses = resaignement (aigu sur chronique).
Hygrome	Densité de LCR, sans membrane ; ne pas le confondre avec un chronique ni avec une atrophie.

Aigu

Hyperdense (≈ 50–80 UH), jusqu'à ≈ 1 semaine. Hétérogène si hyperaigu, anémie, coagulopathie ou brèche arachnoïdienne (mélange au LCR).

Subaigu

Isodense au cortex vers 1–3 semaines : piège classique. Chercher les sillons effacés, la jonction substance grise-blanche refoulée, la déviation ; bilatéral = pas de déviation.

Chronique

Hypodense (> 3 semaines), membranes, cloisons ; niveau ou zones denses = resaignement (aigu sur chronique).

Hygrome

Densité de LCR, sans membrane ; ne pas le confondre avec un chronique ni avec une atrophie.

Lésions intra-axiales

Contusions	Frontobasales, pôles temporaux ; coup et contrecoup. Augmentent souvent dans les 24–72 h (nouvelles contusions, hématome) : comparer au contrôle.
Lésions axonales diffuses	Mécanisme d'accélération-décélération. Scanner souvent normal ou petites pétéchies, discordant avec le coma ; IRM (SWI/T2, diffusion, FLAIR). Stades de Gentry : I jonction substance grise-blanche lobaire ; II corps calleux* (splénium) ; III tronc cérébral dorsolatéral.
Hémorragie méningée traumatique	Sillons de la convexité, près des contusions. Sang abondant dans les citernes de la base : penser à une rupture d'anévrisme à l'origine de la chute.

Contusions

Frontobasales, pôles temporaux ; coup et contrecoup. Augmentent souvent dans les 24–72 h (nouvelles contusions, hématome) : comparer au contrôle.

Lésions axonales diffuses

Mécanisme d'accélération-décélération. Scanner souvent normal ou petites pétéchies, discordant avec le coma ; IRM (SWI/T2*, diffusion, FLAIR). Stades de Gentry : I jonction substance grise-blanche lobaire ; II corps calleux (splénium) ; III tronc cérébral dorsolatéral.

Hémorragie méningée traumatique

Sillons de la convexité, près des contusions. Sang abondant dans les citernes de la base : penser à une rupture d'anévrisme à l'origine de la chute.

Mesures ce qu'attend le neurochirurgien

Épaisseur maximale de l'hématome extra-axial (mm), perpendiculaire à la voûte, sur la coupe où elle est la plus grande.
Déviation de la ligne médiane (mm) au niveau du septum pellucidum ou des trous de Monro, par rapport à la ligne joignant les insertions antérieure et postérieure de la faux.
Volume d'un hématome (méthode ABC/2) : V (cm³) ≈ A × B × C / 2 — A et B, plus grands diamètres perpendiculaires sur la coupe la plus étendue (cm) ; C, hauteur (nombre de coupes × épaisseur, en cm).
État des citernes de la base (normales, comprimées, effacées), sang ventriculaire, taille des ventricules.

Repères des recommandations neurochirurgicales (Bullock 2006)

Extradural > 30 cm³ ; sous-dural aigu d'épaisseur > 10 mm ou avec déviation > 5 mm ; contusion > 50 cm³. Ce sont des repères de décision chirurgicale : donner les mesures, ne pas écrire l'indication dans le compte-rendu.

Engagements à nommer quand ils sont vus

Sous-falcoriel	Gyrus cingulaire sous la faux ; déviation du septum. Risque : infarctus dans le territoire de la cérébrale antérieure.
Temporal (uncal)	Uncus dans la citerne ambiante et suprasellaire, citerne effacée, compression du pédoncule ; hydrocéphalie de la corne temporale controlatérale. Encoche de Kernohan (pédoncule controlatéral contre la tente) ; infarctus dans le territoire de la cérébrale postérieure.
Central descendant	Diencéphale et tronc refoulés vers le bas, citernes périmésencéphaliques effacées ; hémorragies de Duret (tronc cérébral).
Amygdalien	Amygdales cérébelleuses dans le trou occipital, citerne magna effacée.

Sous-falcoriel

Gyrus cingulaire sous la faux ; déviation du septum. Risque : infarctus dans le territoire de la cérébrale antérieure.

Temporal (uncal)

Uncus dans la citerne ambiante et suprasellaire, citerne effacée, compression du pédoncule ; hydrocéphalie de la corne temporale controlatérale. Encoche de Kernohan (pédoncule controlatéral contre la tente) ; infarctus dans le territoire de la cérébrale postérieure.

Central descendant

Diencéphale et tronc refoulés vers le bas, citernes périmésencéphaliques effacées ; hémorragies de Duret (tronc cérébral).

Amygdalien

Amygdales cérébelleuses dans le trou occipital, citerne magna effacée.

Quand faire le scanner règles cliniques

Règle canadienne (Canadian CT Head Rule) et recommandations NICE : score de Glasgow < 15 à 2 h, suspicion de fracture ouverte ou embarrure, signe de fracture de la base, vomissements répétés, âge ≥ 65 ans, amnésie ou mécanisme à risque. Anticoagulant ou antiagrégant : scanner plus large, contrôle discuté (saignement retardé).

Classification de Marshall scanner initial, pronostic

Catégorie	Définition
I Lésion diffuse I	Pas de lésion visible au scanner.
II Lésion diffuse II	Citernes présentes, déviation 0–5 mm, pas de lésion dense ou mixte > 25 cm³ (fragments osseux, corps étrangers possibles).
III Gonflement	Citernes comprimées ou absentes, déviation 0–5 mm, pas de lésion > 25 cm³.
IV Déviation	Déviation > 5 mm, pas de lésion > 25 cm³.
V Lésion évacuée	Toute lésion opérée.
VI Lésion non évacuée	Lésion dense ou mixte > 25 cm³ non opérée.

Catégorie

Définition

I Lésion diffuse I

Pas de lésion visible au scanner.

II Lésion diffuse II

Citernes présentes, déviation 0–5 mm, pas de lésion dense ou mixte > 25 cm³ (fragments osseux, corps étrangers possibles).

III Gonflement

Citernes comprimées ou absentes, déviation 0–5 mm, pas de lésion > 25 cm³.

IV Déviation

Déviation > 5 mm, pas de lésion > 25 cm³.

V Lésion évacuée

Toute lésion opérée.

VI Lésion non évacuée

Lésion dense ou mixte > 25 cm³ non opérée.

Score de Rotterdam somme des 4 items + 1, de 1 à 6

Item	Cotation
Citernes de la base	0 normales · 1 comprimées · 2 absentes
Déviation de la ligne médiane	0 ≤ 5 mm · 1 > 5 mm
Hématome extradural	0 présent · 1 absent
Sang ventriculaire ou méningé traumatique	0 absent · 1 présent

Item

Cotation

Citernes de la base

0 normales · 1 comprimées · 2 absentes

Déviation de la ligne médiane

0 ≤ 5 mm · 1 > 5 mm

Hématome extradural

0 présent · 1 absent

Sang ventriculaire ou méningé traumatique

0 absent · 1 présent

L'extradural présent donne 0 (meilleur pronostic que les autres lésions) : piège de cotation fréquent.

Fractures

Voûte	Linéaire, embarrure (mesurer l'enfoncement et le comparer à l'épaisseur de la voûte), fracture ouverte (plaie, sinus frontal). Fracture croisant un sinus veineux ou le sillon de l'artère méningée moyenne : chercher un hématome, une thrombose du sinus.
Base	Signes indirects : pneumencéphalie, niveau liquide dans le sphénoïde, comblement des cellules mastoïdiennes. Canal carotidien, trou déchiré, clivus, foramen jugulaire.
Rocher	Préciser l'atteinte ou non de la capsule otique (plus utile que longitudinale / transversale), la chaîne ossiculaire, le canal facial (fiche Rochers et CAI).

Voûte

Linéaire, embarrure (mesurer l'enfoncement et le comparer à l'épaisseur de la voûte), fracture ouverte (plaie, sinus frontal). Fracture croisant un sinus veineux ou le sillon de l'artère méningée moyenne : chercher un hématome, une thrombose du sinus.

Base

Signes indirects : pneumencéphalie, niveau liquide dans le sphénoïde, comblement des cellules mastoïdiennes. Canal carotidien, trou déchiré, clivus, foramen jugulaire.

Rocher

Préciser l'atteinte ou non de la capsule otique (plus utile que longitudinale / transversale), la chaîne ossiculaire, le canal facial (fiche Rochers et CAI).

Lésions vasculaires cervicales angioscanner si fracture à risque

Chercher une dissection si fracture traversant le canal carotidien, fracture de la base ou du rocher, fracture de C1–C3 ou du foramen transversaire, Le Fort II–III, pendaison, déficit inexpliqué par le scanner. Grades de Biffl : I irrégularité, sténose < 25 % ; II sténose ≥ 25 %, hématome de paroi, thrombus, lambeau ; III pseudo-anévrisme ; IV occlusion ; V section avec extravasation. Aussi : fistule carotido-caverneuse (veine ophtalmique supérieure dilatée, sinus caverneux bombant, exophtalmie).

Enfant

Fracture ou suture	Suture : dentelée, symétrique, trajet anatomique ; canal vasculaire : bords scléreux, ramifié. Fracture : trait net et droit, gonflement des parties molles en regard. Reconstructions 3D utiles.
Maltraitance	Sous-duraux d'aspects différents, interhémisphériques ou de la tente, fractures multiples, bilatérales ou complexes, lésions sans rapport avec le mécanisme décrit. Décrire, ne pas dater précisément (densité variable, mélange au LCR) ; IRM et bilan squelettique.
Espaces péricérébraux élargis	Élargissement bénin du nourrisson : veines corticales qui traversent l'espace (sous-arachnoïdien) ; veines refoulées contre le cortex = collection sous-durale.

Fracture ou suture

Suture : dentelée, symétrique, trajet anatomique ; canal vasculaire : bords scléreux, ramifié. Fracture : trait net et droit, gonflement des parties molles en regard. Reconstructions 3D utiles.

Maltraitance

Sous-duraux d'aspects différents, interhémisphériques ou de la tente, fractures multiples, bilatérales ou complexes, lésions sans rapport avec le mécanisme décrit. Décrire, ne pas dater précisément (densité variable, mélange au LCR) ; IRM et bilan squelettique.

Espaces péricérébraux élargis

Élargissement bénin du nourrisson : veines corticales qui traversent l'espace (sous-arachnoïdien) ; veines refoulées contre le cortex = collection sous-durale.

Pièges

Sous-dural isodense ou bilatéral	Pas de déviation, ventricules « normaux » : regarder les sillons, la position de la jonction grise-blanche, fenêtre étroite (sous-dural).
Petit sous-dural de la tente ou de la faux	Épaississement dense unilatéral : comparer au côté opposé, reconstructions coronales.
Artefacts	Durcissement du faisceau en fosse postérieure et au contact de la voûte ; mouvement. Pachyméninge épaissie (hypotension du LCR, post-opératoire) prise pour un sous-dural.
Scanner précoce normal	Contusion ou hématome retardés (anticoagulant) ; lésions axonales invisibles.

Sous-dural isodense ou bilatéral

Pas de déviation, ventricules « normaux » : regarder les sillons, la position de la jonction grise-blanche, fenêtre étroite (sous-dural).

Petit sous-dural de la tente ou de la faux

Épaississement dense unilatéral : comparer au côté opposé, reconstructions coronales.

Artefacts

Durcissement du faisceau en fosse postérieure et au contact de la voûte ; mouvement. Pachyméninge épaissie (hypotension du LCR, post-opératoire) prise pour un sous-dural.

Scanner précoce normal

Contusion ou hématome retardés (anticoagulant) ; lésions axonales invisibles.

Ne pas classer sans élément dicté. Marshall et Rotterdam demandent l'état des citernes, la déviation en mm et le volume des lésions : ne pas les donner si ces éléments manquent. Le score de Glasgow est clinique. Pas d'indication chirurgicale dans la conclusion.

Dans le compte-rendu : pour chaque hématome, type, siège, épaisseur (± volume), densité ; contusions ; hémorragie méningée ou ventriculaire ; déviation de la ligne médiane (mm), citernes, engagement, ventricules ; fractures (siège, embarrure, sinus, canal carotidien, rocher) ; pneumencéphalie ; parties molles. Conclusion : lésions par ordre de gravité, effet de masse et engagement.