Traumatisme abdominal – grades AAST

Rate

I	Hématome sous-capsulaire < 10 % de la surface ; lacération < 1 cm de profondeur ; déchirure capsulaire
II	Hématome sous-capsulaire 10–50 % ; hématome intraparenchymateux < 5 cm ; lacération 1–3 cm
III	Hématome sous-capsulaire > 50 % ; hématome rompu ou intraparenchymateux ≥ 5 cm ; lacération > 3 cm
IV	Lésion vasculaire ou saignement actif contenu dans la capsule ; lacération des vaisseaux segmentaires ou hilaires, dévascularisation > 25 %
V	Lésion vasculaire avec saignement actif dans le péritoine ; rate éclatée

Hématome sous-capsulaire < 10 % de la surface ; lacération < 1 cm de profondeur ; déchirure capsulaire

Hématome sous-capsulaire 10–50 % ; hématome intraparenchymateux < 5 cm ; lacération 1–3 cm

III

Hématome sous-capsulaire > 50 % ; hématome rompu ou intraparenchymateux ≥ 5 cm ; lacération > 3 cm

Lésion vasculaire ou saignement actif contenu dans la capsule ; lacération des vaisseaux segmentaires ou hilaires, dévascularisation > 25 %

Lésion vasculaire avec saignement actif dans le péritoine ; rate éclatée

Foie

I	Hématome sous-capsulaire < 10 % ; lacération < 1 cm
II	Hématome sous-capsulaire 10–50 % ; hématome intraparenchymateux < 10 cm ; lacération 1–3 cm et ≤ 10 cm de long
III	Hématome sous-capsulaire > 50 %, rompu ; intraparenchymateux > 10 cm ; lacération > 3 cm ; lésion vasculaire ou saignement actif contenu dans le parenchyme
IV	Destruction de 25–75 % d'un lobe ; saignement actif dans le péritoine
V	Destruction > 75 % d'un lobe ; lésion veineuse juxta-hépatique (VCI rétro-hépatique, veines sus-hépatiques)

Hématome sous-capsulaire < 10 % ; lacération < 1 cm

Hématome sous-capsulaire 10–50 % ; hématome intraparenchymateux < 10 cm ; lacération 1–3 cm et ≤ 10 cm de long

III

Hématome sous-capsulaire > 50 %, rompu ; intraparenchymateux > 10 cm ; lacération > 3 cm ; lésion vasculaire ou saignement actif contenu dans le parenchyme

Destruction de 25–75 % d'un lobe ; saignement actif dans le péritoine

Destruction > 75 % d'un lobe ; lésion veineuse juxta-hépatique (VCI rétro-hépatique, veines sus-hépatiques)

Rate, foie : + 1 grade en cas de lésions multiples, jusqu'au grade III. Foie : noter l'atteinte des voies biliaires (biliome) et de la veine porte.

Lésion vasculaire ou saignement actif ? temps artériel + portal

Saignement actif	Extravasation de contraste qui grandit et change de forme au temps portal ou tardif, souvent en « nuage », densité proche de l'aorte.
Lésion vasculaire (pseudoanévrisme, fistule artério-veineuse)	Collection de contraste bien limitée au temps artériel, qui se lave (même forme, densité diminuée) au temps portal ; fistule : opacification veineuse précoce.

Saignement actif

Extravasation de contraste qui grandit et change de forme au temps portal ou tardif, souvent en « nuage », densité proche de l'aorte.

Lésion vasculaire (pseudoanévrisme, fistule artério-veineuse)

Collection de contraste bien limitée au temps artériel, qui se lave (même forme, densité diminuée) au temps portal ; fistule : opacification veineuse précoce.

30–45 UHsang libre, non coagulé

45–70 UHcaillot sentinelle

> 85 UHextravasation active

Signe du caillot sentinelle : l'hématome le plus dense est au contact de l'organe qui saigne. Hémopéritoine : quantifier (espaces péri-hépatique, péri-splénique, gouttières, pelvis).

Pièges

Rate au temps artériel : rehaussement hétérogène, arciforme (« zébré ») normal ; juger les lacérations au temps portal
Fentes et lobulations spléniques : bords lisses et arrondis, sièges typiques, sans hématome ; la lacération a des bords nets irréguliers et s'accompagne de sang
Œdème périportal (remplissage vasculaire massif, surcharge) : pas une lacération ; la lacération est linéaire ou ramifiée, non hilaire
Stéatose focale, épargne graisseuse, perfusion hétérogène (fistule artério-porte) : pas de sang autour
Densité du sang abaissée si anémie ou hémodilution ; sang plus ancien moins dense

Le grade dépend du temps d'acquisition. Une lésion vasculaire contenue (grade IV de la rate, III du foie) ne se voit qu'au temps artériel ; un saignement dans le péritoine fait passer au grade V (rate) ou IV (foie). Ne pas grader sans mesures (profondeur, taille, pourcentage) dictées.

Rein temps excrétoire (5–10 min) si lacération profonde

I	Hématome sous-capsulaire et/ou contusion, sans lacération
II	Hématome périrénal contenu dans le fascia de Gerota ; lacération ≤ 1 cm sans extravasation urinaire
III	Lacération > 1 cm sans atteinte des cavités ; lésion vasculaire ou saignement actif contenu dans le fascia de Gerota
IV	Lacération atteignant les cavités avec extravasation urinaire ; lacération du bassinet, rupture de la jonction pyélo-urétérale ; lésion d'une artère ou veine segmentaire ; saignement actif au-delà du fascia de Gerota ; infarctus segmentaire ou complet par thrombose
V	Lacération ou avulsion de l'artère ou de la veine rénale principale ; rein dévascularisé avec saignement actif ; rein éclaté

Hématome sous-capsulaire et/ou contusion, sans lacération

Hématome périrénal contenu dans le fascia de Gerota ; lacération ≤ 1 cm sans extravasation urinaire

III

Lacération > 1 cm sans atteinte des cavités ; lésion vasculaire ou saignement actif contenu dans le fascia de Gerota

Lacération atteignant les cavités avec extravasation urinaire ; lacération du bassinet, rupture de la jonction pyélo-urétérale ; lésion d'une artère ou veine segmentaire ; saignement actif au-delà du fascia de Gerota ; infarctus segmentaire ou complet par thrombose

Lacération ou avulsion de l'artère ou de la veine rénale principale ; rein dévascularisé avec saignement actif ; rein éclaté

+ 1 grade en cas de lésions bilatérales, jusqu'au grade III. Pièges : l'extravasation urinaire n'est visible qu'au temps excrétoire (sinon confondue avec du sang) ; un défaut de rehaussement cortical en bande (signe du « rim ») évoque une atteinte vasculaire ; une rupture de la jonction pyélo-urétérale se signale par du contraste en dedans sans uretère opacifié en aval.

Tube digestif et mésentère souvent méconnus

Signes spécifiques	Solution de continuité pariétale, pneumopéritoine ou gaz extradigestif, extravasation de contraste oral, saignement actif mésentérique, interruption ou chapelet d'un vaisseau mésentérique.
Signes évocateurs	Épaississement pariétal focal, défaut de rehaussement, hématome ou infiltration mésentérique en triangle entre les anses, épanchement sans lésion d'organe plein (surtout chez l'homme).
Piège	Pneumopéritoine après drain thoracique, ventilation ou lavage péritonéal ; « choc » : grêle épaissi et très rehaussé, non traumatique.

Signes spécifiques

Solution de continuité pariétale, pneumopéritoine ou gaz extradigestif, extravasation de contraste oral, saignement actif mésentérique, interruption ou chapelet d'un vaisseau mésentérique.

Signes évocateurs

Épaississement pariétal focal, défaut de rehaussement, hématome ou infiltration mésentérique en triangle entre les anses, épanchement sans lésion d'organe plein (surtout chez l'homme).

Piège

Pneumopéritoine après drain thoracique, ventilation ou lavage péritonéal ; « choc » : grêle épaissi et très rehaussé, non traumatique.

Autres organes

Pancréas	Lacération souvent discrète au début (liquide entre pancréas et veine splénique) ; l'enjeu est l'atteinte du canal de Wirsung (lacération > 50 % de l'épaisseur, corps et queue) : IRM si doute.
Vessie	Rupture intrapéritonéale (dôme, contraste autour des anses) ou extrapéritonéale (contraste en « dent molaire » dans l'espace prévésical) : cystoscanner rétrograde, la vessie opacifiée par voie excrétoire est insuffisamment distendue.
Diaphragme	Signe du collet (viscère étranglé dans la brèche), signe du viscère déclive (viscère au contact des côtes postérieures), discontinuité ; gauche surtout.
Surrénale, rétropéritoine	Hématome surrénalien droit fréquent ; hématome rétropéritonéal : chercher la source (rein, vaisseaux, bassin).

Pancréas

Lacération souvent discrète au début (liquide entre pancréas et veine splénique) ; l'enjeu est l'atteinte du canal de Wirsung (lacération > 50 % de l'épaisseur, corps et queue) : IRM si doute.

Vessie

Rupture intrapéritonéale (dôme, contraste autour des anses) ou extrapéritonéale (contraste en « dent molaire » dans l'espace prévésical) : cystoscanner rétrograde, la vessie opacifiée par voie excrétoire est insuffisamment distendue.

Diaphragme

Signe du collet (viscère étranglé dans la brèche), signe du viscère déclive (viscère au contact des côtes postérieures), discontinuité ; gauche surtout.

Surrénale, rétropéritoine

Hématome surrénalien droit fréquent ; hématome rétropéritonéal : chercher la source (rein, vaisseaux, bassin).

Complexe d'hypoperfusion (choc)

VCI plate, aorte de petit calibre, surrénales, reins et muqueuse digestive très rehaussés, rate hypodense, pancréas œdémateux : signe de choc, à signaler en premier ; les anomalies régressent après remplissage et ne sont pas des lésions traumatiques.

Dans le compte-rendu : protocole et temps réalisés ; hémopéritoine (siège, quantité, caillot sentinelle) ; pour chaque organe : lésions mesurées (profondeur, taille, pourcentage), lésion vasculaire ou saignement actif (siège, temps où il est vu), grade AAST si les mesures le permettent ; extravasation urinaire ; tube digestif, mésentère, pancréas, vessie, diaphragme. Conclusion : saignement actif en premier, puis lésions par gravité.

Traumatisme abdominal : rate et foie (AAST 2018)