Fiche TNM · Oncologie digestive

Vésicule biliaire et ampoule de Vater

TNM 8ᵉ édition Épaississement pariétal Polypes

8ᵉ édition TNM (UICC/AJCC), en vigueur depuis 2018. Cholangiocarcinomes intrahépatique, périhilaire et distal : voir la fiche Cholangiocarcinome (page 2). Pour la vésicule, la question de l'imagerie est l'extension au foie, aux organes voisins et aux vaisseaux du pédicule ; les stades T1–T2 sont histologiques.

Vésicule biliaire — T

Cat.	Définition
T1a	Chorion
T1b	Musculeuse
T2a	Tissu conjonctif périmusculaire, côté péritonéal, sans franchir la séreuse
T2b	Tissu conjonctif périmusculaire, côté hépatique, sans atteindre le foie
T3	Franchit la séreuse, et/ou envahit le foie, et/ou un organe voisin (estomac, duodénum, côlon, pancréas, épiploon, voie biliaire extrahépatique)
T4	Tronc porte ou artère hépatique, ou ≥ 2 organes ou structures extrahépatiques

N et M

Cat.	Définition
N1	1 à 3 ganglions régionaux (canal cystique, cholédoque, artère hépatique, veine porte)
N2	≥ 4 ganglions régionaux
M1	Métastases à distance, dont ganglions cœliaques, péri-aortiques, mésentériques supérieurs ; carcinose

Stades

Stade	T	N	M
I	T1	N0	M0
IIA · IIB	T2a · T2b	N0	M0
IIIA	T3	N0	M0
IIIB	T1–T3	N1	M0
IVA	T4	N0–N1	M0
IVB	Tout T	N2 · tout N	M0 · M1

Ampoule de Vater — T

Cat.	Définition
T1a	Limitée à l'ampoule ou au sphincter d'Oddi
T1b	Au-delà du sphincter et/ou sous-muqueuse duodénale
T2	Musculeuse du duodénum
T3a	Pancréas sur ≤ 0,5 cm
T3b	Pancréas sur > 0,5 cm, ou tissu péripancréatique ou périduodénal, ou séreuse duodénale, sans atteinte du tronc cœliaque ni de l'AMS
T4	Tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et/ou artère hépatique commune

N1 : 1 à 3 ganglions régionaux · N2 : ≥ 4 · M1 : à distance. Stades : IA T1a N0 · IB T1b–T2 N0 · IIA T3a N0 · IIB T3b N0 · IIIA T1–T3 N1 · IIIB T4 ou N2 · IV M1.

Vésicule : arguments d'imagerie

Masse remplaçant la vésicule (forme la plus fréquente), souvent avec calcul, envahissant le lit hépatique (segments IVb–V)
Épaississement focal ou asymétrique, rehaussement intense et hétérogène, couche interne rehaussée interrompue
Lésion polypoïde : taille, base large, vascularisation au Doppler
Extension : foie (contact, infiltration), pédicule hépatique (voie biliaire, veine porte, artère hépatique), duodénum, côlon ; ganglions du ligament hépato-duodénal, rétro-pancréatiques ; carcinose

Diagnostics différentiels de l'épaississement

Adénomyomatose : sinus de Rokitansky-Aschoff (kystes intramuraux, hypersignal T2 « en collier de perles »), artefacts en queue de comète en échographie ; fundique ou annulaire
Cholécystite xanthogranulomateuse : épaississement diffus avec nodules hypodenses intramuraux et ligne muqueuse continue ; peut infiltrer le foie et mimer un cancer
Épaississement diffus et symétrique non tumoral : cholécystite, hépatite aiguë, insuffisance cardiaque, cirrhose, hypoalbuminémie (feuilleté, muqueuse régulière)
Vésicule porcelaine : calcifications pariétales ; risque de cancer faible, surtout pour les formes incomplètes

Polypes vésiculaires (ESGAR / EAES 2022)

Taille	Portée
≥ 10 mm	Risque de malignité : cholécystectomie discutée
6–9 mm	Suivi, ou chirurgie s'il y a des facteurs de risque (âge > 60 ans, cholangite sclérosante, origine indienne, polype sessile ou épaississement focal > 4 mm)
≤ 5 mm	Sans facteur de risque : pas de suivi

Croissance ≥ 2 mm lors du suivi : à signaler. Pseudo-polypes : sludge (mobile, non vascularisé), polype de cholestérol (hyperéchogène, souvent multiple, < 10 mm), plis.

Ampoule : pièges

Double dilatation biliaire et pancréatique sans masse visible : penser à l'ampullome (écho-endoscopie)
Papille saillante, œdème après passage de calcul ou prothèse, diverticule juxta-papillaire
Adénocarcinome pancréatique céphalique ou cholangiocarcinome distal : siège du centre de la lésion

À retenir : ne donner un T, un N ou un M que si le radiologue les a dictés ou si l'élément est décrit. L'imagerie ne distingue pas T1 et T2 ; « envahissement du lit hépatique » = au moins T3. Pour les polypes, donner la taille et les critères, pas la décision chirurgicale. TNM partiel accepté, Mx si le bilan à distance n'est pas fait.