Fiche TNM · Oncologie uro-génitale

Testicule — Tumeurs germinales

TNM 8ᵉ édition pT après orchidectomie N selon la taille Marqueurs S

8ᵉ édition TNM (UICC/AJCC), en vigueur depuis 2018. Le T est pathologique (pièce d'orchidectomie) : l'imagerie ne le donne pas. Le N clinique dépend de la taille des masses ganglionnaires rétropéritonéales (scanner), le M du site ; la catégorie S (marqueurs sériques) entre dans le stade.

pT — Tumeur primitive (histologie)

Cat.	Définition
pTis	Néoplasie germinale in situ
pT1	Limitée au testicule (rete testis compris), sans invasion lymphovasculaire. Séminome : pT1a < 3 cm, pT1b ≥ 3 cm
pT2	Invasion lymphovasculaire, ou tissu mou du hile, épididyme, feuillet viscéral de la vaginale
pT3	Cordon spermatique
pT4	Scrotum

cN — Ganglions régionaux (imagerie)

Cat.	Définition
N1	Masse ganglionnaire ≤ 2 cm, ou plusieurs ganglions, aucun > 2 cm
N2	Masse > 2 cm et ≤ 5 cm, ou plusieurs ganglions dont un > 2 cm et ≤ 5 cm
N3	Masse > 5 cm

Régionaux : ganglions rétropéritonéaux (inter-aortico-caves, latéro-aortiques, latéro-caves, pré- et rétro-aortiques et caves) ; pelviens et inguinaux seulement après chirurgie scrotale ou inguinale. Taille = plus grand diamètre de la masse.

M et S

Cat.	Définition
M1a	Ganglions non régionaux (médiastin, sus-claviculaires…) ou poumon
M1b	Autres viscères : foie, cerveau, os…
S1	LDH < 1,5 × N et hCG < 5 000 UI/L et AFP < 1 000 ng/mL
S2	LDH 1,5–10 × N ou hCG 5 000–50 000 ou AFP 1 000–10 000
S3	LDH > 10 × N ou hCG > 50 000 ou AFP > 10 000

Stades

Stade	T	N	M	S
IA · IB	pT1 · pT2–4	N0	M0	S0
IS	Tout T	N0	M0	S1–3
IIA · IIB · IIC	Tout T	N1 · N2 · N3	M0	S0–1
IIIA	Tout T	Tout N	M1a	S0–1
IIIB	Tout T	N1–3*	M0–M1a	S2
IIIC	Tout T	N1–3*	M0–M1a	S3
IIIC	Tout T	Tout N	M1b	Tout S

* Tout N si M1a ; N0 M0 avec S élevé = stade IS. Pronostic des formes métastatiques : groupes de l'IGCCCG (bon, intermédiaire, mauvais), définis avec les marqueurs et les sites.

Échographie scrotale

Lésion intratesticulaire solide = maligne jusqu'à preuve du contraire ; lésion extratesticulaire : bénigne le plus souvent
Séminome : hypoéchogène, homogène, lobulé, parfois volumineux. Non séminomateux : hétérogène, kystes, calcifications, contours flous
Tumeur « brûlée » : cicatrice hyperéchogène ou calcification avec masse rétropéritonéale
Bénins ou non tumoraux : kyste épidermoïde (aspect en pelure d'oignon, avasculaire), kyste simple, kyste du rete testis, orchite focale, infarctus segmentaire (triangulaire, avasculaire), hématome. Microlithiase : à signaler, surveillance selon les facteurs de risque

Scanner de bilan

Thoraco-abdomino-pelvien injecté ; IRM cérébrale si métastases pulmonaires multiples, hCG très élevée ou symptômes
Zones de drainage : testicule droit → inter-aortico-cave ; testicule gauche → latéro-aortique gauche, sous la veine rénale gauche. Passage de droite à gauche possible, rare de gauche à droite
Ganglion suspect : petit axe ≥ 8–10 mm dans la zone de drainage, ou plus petit mais groupé, asymétrique

Après chimiothérapie

Masse résiduelle : plus grand diamètre et comparaison. Seuils utilisés par les équipes : séminome > 3 cm (TEP au FDG, au moins 6 semaines après la chimiothérapie) ; non séminomateux > 1 cm
Tératome croissant (growing teratoma) : masse qui grossit, souvent kystique, avec marqueurs normalisés : pas un échec du traitement

Pièges

Veine gonadique, veine rénale gauche rétro-aortique, uretère prises pour un ganglion
Lymphome testiculaire (après 60 ans, bilatéral, infiltrant), métastase, leucémie : pas de TNM germinal
Tumeurs non germinales (Leydig, Sertoli) : petites, souvent bénignes, classification à part

À retenir : ne jamais donner de pT (histologique) ni de S (biologique) sans qu'ils soient dictés. Le N clinique se donne sur la taille de la masse ganglionnaire (≤ 2, 2–5, > 5 cm) ; le M distingue ganglions non régionaux et poumon (M1a) des autres viscères (M1b). TNM partiel accepté, Mx si le bilan à distance n'est pas fait.