TNM 8ᵉ édition (AJCC)T histologiqueN et M à l'imagerie
8ᵉ édition AJCC (2017), en vigueur depuis 2018. Le T repose sur l'épaisseur de Breslow et l'ulcération, mesurées par le pathologiste : l'imagerie ne le donne jamais. L'imagerie sert au N (ganglions, métastases en transit) et au M, dont la sous-catégorie dépend du site et du taux de LDH. Mélanomes de l'uvée et des muqueuses : classifications distinctes.
T — Tumeur primitive (histologie)
Cat.
Épaisseur de Breslow
a / b
Tis
In situ
T1
≤ 1,0 mm
T1a : < 0,8 mm sans ulcération · T1b : < 0,8 mm ulcéré, ou 0,8–1,0 mm
T2
> 1,0 – 2,0 mm
a : sans ulcération · b : avec ulcération
T3
> 2,0 – 4,0 mm
T4
> 4,0 mm
N — Ganglions régionaux et métastases en transit
Cat.
Définition
N1a
1 ganglion, occulte (ganglion sentinelle)
N1b
1 ganglion cliniquement détecté (examen ou imagerie)
N1c
Pas de ganglion, mais métastases en transit, satellites ou microsatellites
N2a
2–3 ganglions occultes
N2b
2–3 ganglions, dont ≥ 1 cliniquement détecté
N2c
1 ganglion + métastases en transit ou satellites
N3a
≥ 4 ganglions occultes
N3b
≥ 4 ganglions dont ≥ 1 cliniquement détecté, ou ganglions agglomérés
N3c
≥ 2 ganglions et/ou agglomérés + métastases en transit ou satellites
M — Métastases à distance
Cat.
Site
M1a
Peau, tissus mous (dont muscle) à distance, ganglions non régionaux
M1b
Poumon (± M1a)
M1c
Autres viscères hors système nerveux central (foie, os, surrénale, tube digestif…)
M1d
Système nerveux central (± autres sites)
Suffixe LDH : (0) normal, (1) élevé — ex. M1c(1). La catégorie M est celle du site le plus grave.
Stades cliniques
Stade
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1a
N0
M0
IB
T1b · T2a
N0
M0
IIA
T2b · T3a
N0
M0
IIB
T3b · T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
III
Tout T
≥ N1
M0
IV
Tout T
Tout N
M1
Stades pathologiques IIIA à IIID : combinaison du T et du N (tableau AJCC).
Imagerie du bilan
Échographie des aires ganglionnaires de drainage : ganglion arrondi, hile effacé, cortex épaissi excentré, vascularisation périphérique ; cytoponction guidée
Stades avancés (en pratique à partir de IIC–III, selon les recommandations) : TEP-TDM au FDG ou scanner thoraco-abdomino-pelvien, et IRM cérébrale
Métastases en transit : nodules sous-cutanés ou dermiques entre la cicatrice du primitif et le premier relais ganglionnaire (N1c à N3c, pas M1a)
Ganglion d'un autre bassin que celui du drainage : non régional = M1a
Métastases : particularités
Tous les sites possibles, dont grêle (invagination, saignement), vésicule, cœur, surrénale, rate, muscle, tissu sous-cutané
Foie : attention aux métastases du mélanome de l'uvée (quasi exclusivement hépatiques, IRM hépatique)
Suivi sous immunothérapie
Pseudoprogression (augmentation transitoire ou nouvelles lésions) : confirmer par un contrôle (iRECIST : progression « non confirmée » puis « confirmée »)
Effets indésirables immunologiques : réaction sarcoïdosique (adénopathies médiastino-hilaires symétriques hypermétaboliques, à ne pas prendre pour une progression), pneumopathie, colite, hypophysite (hypophyse augmentée), thyroïdite, hépatite, surrénalite
TEP : fixation ganglionnaire réactionnelle après exérèse du ganglion sentinelle, fixation de la rate et de la moelle sous immunothérapie
Pièges
Nodule sous-cutané près de la cicatrice : récidive locale, métastase satellite ou en transit (N), granulome, sérome
Petit nodule pulmonaire isolé : M1b seulement si la nature métastatique est probable (taille, évolution, nombre)
Ne pas classer un mélanome muqueux (ORL, anorectal, vulvo-vaginal) ou uvéal avec ce TNM
À retenir : ne jamais donner de T (histologique). Donner le N et le M seulement si le radiologue les a dictés ou si les éléments sont décrits (nombre de ganglions, métastases en transit, sites à distance) ; la sous-catégorie M dépend du site et le suffixe du LDH, biologique. TNM partiel accepté, Mx si le bilan à distance n'est pas fait.