Contexte
Céphalées d'aggravation progressive (hypertension intracrânienne), crises, déficit, troubles de conscience ; femme jeune. Facteurs : contraception œstroprogestative, grossesse et post-partum, thrombophilie, cancer, déshydratation (enfant), infection de voisinage (mastoïdite → sinus sigmoïde ; face, sphénoïde → sinus caverneux), traumatisme (fracture croisant un sinus), ponction lombaire, cathéter jugulaire.
Signes directs le thrombus
| Scanner sans injection | Sinus ou veine spontanément dense (signe du cordon pour une veine corticale). Toujours comparer à la densité des artères : un sang concentré rend tous les vaisseaux denses. Sensibilité modeste : un scanner normal n'élimine pas. |
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| Angioscanner veineux | Défaut de remplissage ; signe du delta vide (triangle de paroi rehaussée autour d'un thrombus non rehaussé dans le sinus sagittal supérieur, coupe coronale ou axiale). Examen de première ligne en urgence. |
| IRM, signal du thrombus | Varie avec l'âge. Aigu (≤ 5 j) : isosignal T1, hyposignal T2 qui imite un vide de flux normal. Subaigu : hypersignal T1 puis T2. Chronique : variable, recanalisation. Diffusion : restriction possible dans le thrombus. |
| T2* / SWI | Hyposignal gonflé du thrombus, très sensible pour les veines corticales isolées. |
| 3D T1 injecté, ARM veineuse | Défaut de remplissage sur le 3D T1 injecté : signe le plus fiable. ARM en temps de vol : absence de flux, à confirmer (artefacts, cf. pièges). |
Signes indirects le parenchyme
Infarctus veineux : hors territoire artériel, cortico-sous-cortical, souvent bilatéral ; œdème vasogénique (ADC élevé) plus que cytotoxique, réversible en partie. Hémorragie lobaire ou en flammèches dans la zone œdémateuse, hémorragie méningée de la convexité. Rehaussement gyral, veines collatérales. Signes d'hypertension intracrânienne : selle turcique vide, gaines des nerfs optiques distendues, pôle postérieur des globes aplati.
| Sinus ou veine | Lésions attendues |
|---|---|
| Sinus sagittal supérieur | Frontales et pariétales parasagittales, bilatérales. |
| Sinus transverse, sigmoïde, veine de Labbé | Temporales postérieures, temporo-occipitales ; souvent hémorragiques. |
| Système profond (veines cérébrales internes, Galien, sinus droit) | Thalamus bilatéraux, noyaux gris, capsules internes : à évoquer devant un œdème thalamique bilatéral (diagnostic différentiel : occlusion du sommet du tronc basilaire, artère de Percheron). |
| Veine corticale isolée | Lésion corticale focale, hémorragie de la convexité, crise ; sinus normaux. |
| Sinus caverneux | Sinus bombant, défaut de rehaussement, veine ophtalmique supérieure dilatée, exophtalmie. |
Pièges fausses thromboses et faux négatifs
| Granulations arachnoïdiennes (Pacchioni) | Défaut arrondi, bien limité, de densité et de signal du LCR (hypodense, hypersignal T2), souvent dans le sinus transverse près de l'abouchement d'une veine, parfois une veine centrale. Un thrombus est allongé, moule le sinus, a la densité du sang. |
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| Hypoplasie d'un sinus transverse | Fréquente, plutôt à gauche : absence ou faible flux en ARM sans thrombus. Sillon osseux et foramen jugulaire petits du même côté = hypoplasie ; sinus de calibre normal non opacifié = thrombose. |
| Artefacts de l'ARM en temps de vol | Flux lent, flux dans le plan de coupe (sinus transverse en coupes axiales), turbulences au confluent : faux trou de signal. Confirmer par 3D T1 injecté ou ARM injectée. |
| Sinus dense physiologique | Hématocrite élevé, déshydratation, nouveau-né : sinus denses mais artères aussi denses. Sous-dural le long de la tente ou de la faux : aspect de sinus dense. |
| Thrombus aigu en hyposignal T2 | Pris pour un vide de flux normal : regarder le T1, le T2*, le 3D injecté. |
| Hypersignal T1 du flux lent | Écho de gradient, effet d'entrée de coupe : faux thrombus subaigu ; comparer aux autres séquences. |
| Thrombus chronique | Organisé, il se rehausse : faux négatif après injection ; sinus irrégulier, rétréci, collatérales. |
| Mélange en angioscanner | Sang non opacifié d'une veine qui s'abouche (confluent, sinus droit) : pseudo-défaut. Injecter assez tard (phase veineuse), regarder plusieurs plans. |
Ne pas conclure sans élément dicté. Ne pas affirmer une thrombose sur un sinus dense seul (comparer aux artères) ni sur une absence de flux en ARM en temps de vol seule : il faut un défaut de remplissage après injection ou un thrombus visible sur plusieurs séquences. Ne pas nommer un infarctus « veineux » sans thrombose décrite. Pas de traitement anticoagulant dans la conclusion.
Dans le compte-rendu : sinus et veines thrombosés (liste, étendue, occlusion complète ou partielle), veines corticales, système profond ; lésions parenchymateuses (œdème, infarctus, hémorragie : siège, taille, effet de masse), hémorragie méningée, signes d'hypertension intracrânienne ; cause visible (mastoïdite, sinusite, fracture, tumeur envahissant un sinus). Conclusion : thrombose et son étendue, retentissement parenchymateux.