1. Densité spontanée scanner sans injection
| ≤ 10 UH | Adénome (riche en lipides). Nodule homogène : caractérisation acquise, pas d'autre imagerie, quel que soit le contexte. |
|---|---|
| Graisse macroscopique (< −30 UH) | Myélolipome (graisse franche, souvent hétérogène) : bénin. |
| 11 à 30 UH | Indéterminé : adénome pauvre en lipides le plus souvent ; IRM en déphasage encore utile. |
| > 30 UH | Indéterminé : wash-out ; l'IRM apporte peu (peu de graisse). |
| > 40–50 UH spontanés | Penser hématome (aigu, régressif) ou phéochromocytome. |
ROI circulaire au centre, sur la moitié à deux tiers de la surface, loin des bords. Pas de mesure sur une série injectée ; la densité « sans injection virtuelle » en double énergie n'a pas les mêmes seuils.
2. Wash-out injecté 60–75 s, tardif 15 min
| Absolu (APW) | (portal − tardif) / (portal − spontané) × 100 : ≥ 60 % → adénome. |
|---|---|
| Relatif (RPW) | (portal − tardif) / portal × 100 : ≥ 40 % → adénome. Quand il n'y a pas de série sans injection. |
Valable pour un nodule homogène, sans nécrose ni hémorragie. Un phéochromocytome et des métastases hypervasculaires (rein, CHC) peuvent laver comme un adénome ; un wash-out faible ne signe pas la malignité. Calcul : calculateur Wash-out surrénalien de Radiologik.
3. IRM en déphasage chemical shift, T1 en phase / opposition
Chute de signal en opposition de phase = graisse microscopique = adénome. Index de chute de signal (SI phase − SI opposition) / SI phase × 100 ≥ 16,5 % ; ou rapport surrénale/rate < 0,71. Utile surtout entre 10 et 30 UH. Piège : métastase de carcinome à cellules claires du rein, de CHC ou de liposarcome, qui peuvent contenir de la graisse.
Riche ou pauvre en lipides la terminologie
| Adénome | Critère |
|---|---|
| Riche en lipides | Densité spontanée ≤ 10 UH, ou chute de signal en déphasage (70 % des adénomes). |
| Pauvre en lipides | Densité spontanée > 10 UH, diagnostic par le wash-out (30 % des adénomes). |
Erreur relevée sur la demande 35 : un nodule à 5 UH a été qualifié d'adénome « pauvre en lipides ». C'est l'inverse : moins de 10 UH = riche en lipides. Au scanner, « adénome » suffit : ne pas préciser le sous-type.
Critères de bénignité et suivi
- Faveur de la bénignité : < 4 cm, homogène, contours nets, densité ≤ 10 UH ou wash-out d'adénome, stable depuis ≥ 1 an
- Suspect : > 4 cm, hétérogène (nécrose, hémorragie), calcifications, contours irréguliers, envahissement (veine rénale, VCI), croissance (> 20 % et ≥ 5 mm), contexte néoplasique
- Nodule indéterminé < 4 cm : imagerie complémentaire tout de suite ou contrôle à 12 mois (ESE 2023). Taille ≥ 4 cm et indéterminé : avis spécialisé
- Bilan hormonal pour tout incidentalome (cortisol après freinage, métanéphrines si > 10 UH, aldostérone/rénine si HTA ou hypokaliémie) : clinique, à ne pas écrire sans demande
Dans le compte-rendu : côté, taille (grand axe axial), densité spontanée (et wash-out si protocole), homogénéité, graisse macroscopique, calcifications, comparaison. Conclusion : « nodule surrénalien droit de 18 mm d'aspect d'adénome (densité spontanée 5 UH) ». Si l'examen a une autre indication (lithiase), y répondre d'abord, le nodule ensuite.
Ne pas conclure sans élément dicté : pas de « phéochromocytome », « métastase » ni de recommandation de bilan hormonal si le radiologue ne l'a pas écrit ; pas de calcul de wash-out sans les trois densités.