Contexte ce qui rend le diagnostic probable
Nourrisson de 2 à 12 semaines (pic 3–6 semaines), garçon (4 pour 1), vomissements en jet non bilieux après les biberons, faim persistante ; olive pylorique palpable ; alcalose hypochlorémique. L'échographie est l'examen de référence ; le transit n'est plus utile que si l'échographie est impossible ou non concluante.
Vomissements bilieux = pas une sténose du pylore. Chez le nourrisson, un vomissement vert impose d'éliminer un volvulus sur malrotation : position de la veine mésentérique supérieure par rapport à l'artère (normalement à droite), signe du tourbillon, troisième duodénum qui ne croise pas la ligne médiane. En cas de doute, transit œso-gastro-duodénal en urgence.
Mesures coupes longitudinale et transversale du canal pylorique
| Mesure | Normal | Sténose |
|---|---|---|
| E : épaisseur d'une paroi musculaire | ≤ 2 mm | ≥ 3 mm ≥ 4 : certain |
| L : longueur du canal (inconstant : ancien prématuré ; longueur du muscle ≈ 15–17 mm, à ne pas confondre) | ≤ 10 mm | > 12–14 mm |
| Diamètre transverse du pylore | < 12 mm | > 12–14 mm selon les séries |
L'épaisseur musculaire est le critère le plus fiable. Mesurer la musculeuse seule (hypoéchogène), pas la muqueuse (échogène), sur une coupe strictement longitudinale au milieu du canal ; une coupe oblique surestime. Entre 2 et 3 mm : zone grise (sténose débutante, prématuré, pylorospasme) → étude dynamique prolongée, contrôle à distance.
Signes échographiques
| Cible, beignet | Coupe transversale : anneau musculaire hypoéchogène épais autour de la muqueuse échogène. |
|---|---|
| Col utérin | Coupe longitudinale : canal allongé qui s'invagine dans l'antre. |
| Double rail | Muqueuse redondante en deux lignes échogènes parallèles dans le canal. |
| Épaulement, mamelon | Muscle hypertrophié qui fait saillie dans l'antre ; muqueuse qui protrude dans la lumière antrale. |
Étude dynamique aussi importante que les mesures
Observer le pylore plusieurs minutes (≈ 10 min), après un peu d'eau sucrée si l'estomac est vide, en décubitus latéral droit. Dans la sténose : canal qui ne s'ouvre jamais, pas de passage de liquide vers le duodénum ou quelques filets seulement, péristaltisme gastrique exagéré qui bute sur le pylore, estomac distendu. Un canal qui s'ouvre franchement avec passage liquidien élimine une sténose au moment de l'examen.
Pièges
| Pylorospasme | Épaississement transitoire et variable au cours de l'examen, le canal finit par s'ouvrir, mesures souvent limites. Ne pas conclure à une sténose : prolonger l'observation ou contrôler. |
|---|---|
| Estomac trop plein | Le pylore part en arrière, masqué par l'antre distendu : décubitus latéral droit, vidange par sonde si besoin. Estomac vide : pylore difficile à repérer, donner à boire. |
| Muqueuse mesurée | L'épaississement de la muqueuse (hyperplasie fovéolaire antrale, prostaglandines, gastrite) n'est pas une sténose : la musculeuse reste fine. |
| Prématuré, très jeune nourrisson | Seuils plus bas possibles ; interpréter avec la dynamique et la clinique. |
| Autre cause de vomissements | Reflux gastro-œsophagien, malrotation (voir encart), sténose ou diaphragme duodénal, invagination, hernie, infection urinaire, hypertension intracrânienne. |
Dans le compte-rendu : épaisseur de la paroi musculaire, longueur du canal (± diamètre) ; ouverture du canal et passage liquidien au cours de l'observation (durée) ; péristaltisme et réplétion gastrique ; position des vaisseaux mésentériques si elle a été vérifiée. Conclusion : aspect de sténose hypertrophique du pylore, ou pas d'argument, ou aspect limite à contrôler ; pas de conduite chirurgicale.