Poignet : scaphoïde et carpe

Quel examen ?

Radiographies	Face, profil, incidences scaphoïdes (poing fermé, inclinaison ulnaire). Environ 20 % des fractures invisibles au départ ; liseré graisseux du scaphoïde effacé = signe indirect.
IRM	Examen de référence de la fracture occulte : trait en hyposignal T1 linéaire, œdème autour. Diagnostique aussi les lésions ligamentaires et les autres os du carpe.
Scanner	Meilleur pour le trait, le déplacement, la comminution et la consolidation. Coupes dans l'axe long du scaphoïde (sagittales et coronales obliques).

Radiographies

Face, profil, incidences scaphoïdes (poing fermé, inclinaison ulnaire). Environ 20 % des fractures invisibles au départ ; liseré graisseux du scaphoïde effacé = signe indirect.

IRM

Examen de référence de la fracture occulte : trait en hyposignal T1 linéaire, œdème autour. Diagnostique aussi les lésions ligamentaires et les autres os du carpe.

Scanner

Meilleur pour le trait, le déplacement, la comminution et la consolidation. Coupes dans l'axe long du scaphoïde (sagittales et coronales obliques).

Siège et trait

Siège	Particularités
Tubercule, pôle distal	Souvent extra-articulaire, bien vascularisé : bon pronostic.
Tiers moyen (taille)	Le plus fréquent (environ deux tiers).
Tiers proximal, pôle proximal	Consolidation lente, risque de nécrose et de pseudarthrose élevé : vascularisation rétrograde (artère radiale, entrée distale et dorsale).

Siège

Particularités

Tubercule, pôle distal

Souvent extra-articulaire, bien vascularisé : bon pronostic.

Tiers moyen (taille)

Le plus fréquent (environ deux tiers).

Tiers proximal, pôle proximal

Consolidation lente, risque de nécrose et de pseudarthrose élevé : vascularisation rétrograde (artère radiale, entrée distale et dorsale).

Orientation du trait par rapport à l'axe du scaphoïde (Russe) : horizontal oblique, transverse, vertical oblique (le moins stable). Classification de Herbert : A stables (A1 tubercule, A2 incomplète du tiers moyen), B instables (B1 oblique distale, B2 complète du tiers moyen, B3 pôle proximal, B4 fracture-luxation trans-scapho-périlunaire, B5 comminutive), C retard de consolidation, D pseudarthrose.

Déplacement et instabilité scanner

Déplacement ≥ 1 mm (écart ou marche d'escalier) sur une coupe
Angle intrascaphoïdien latéral > 35° ou rapport hauteur/longueur > 0,65 : bossu (« humpback », flexion du fragment distal)
Comminution, trait vertical oblique, pôle proximal
DISI associée (lunatum en extension, angle scapho-lunaire > 60–70°) ; fracture-luxation périlunaire (page 2)

Consolidation

Au scanner : ponts osseux trabéculaires traversant le trait sur au moins la moitié de sa surface = consolidation acquise (ou en bonne voie). Délai habituel 6 à 12 semaines, plus long pour le pôle proximal. Retard de consolidation au-delà de 3 mois ; pseudarthrose au-delà de 6 mois sans pont osseux.

Nécrose du pôle proximal

Radiographie, scanner	Pôle proximal plus dense que le reste. Piège : une densité relative peut venir de la déminéralisation du reste du carpe (immobilisation) ; fragmentation, affaissement = forme évoluée.
IRM	Hyposignal T1 du pôle proximal : évocateur mais non spécifique (œdème, remaniement). L'absence de rehaussement après gadolinium (T1 avec saturation de graisse) est l'argument le plus fiable.

Radiographie, scanner

Pôle proximal plus dense que le reste. Piège : une densité relative peut venir de la déminéralisation du reste du carpe (immobilisation) ; fragmentation, affaissement = forme évoluée.

IRM

Hyposignal T1 du pôle proximal : évocateur mais non spécifique (œdème, remaniement). L'absence de rehaussement après gadolinium (T1 avec saturation de graisse) est l'argument le plus fiable.

Pseudarthrose et SNAC

Pseudarthrose : bords du trait scléreux et arrondis, résorption, géodes, écart, souvent déformation en bossu. Évolution arthrosique SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse) : I styloïde radiale – pôle distal du scaphoïde ; II + articulation radio-scaphoïdienne (fossette du scaphoïde) ; III + médiocarpienne (capitatum-lunatum). L'articulation radio-lunaire est longtemps préservée.

Pièges

Scaphoïde bipartite (rare) : deux fragments aux bords lisses corticalisés, souvent bilatéral, sans antécédent ; à distinguer d'une pseudarthrose
Œdème osseux sans trait en IRM : contusion, pas fracture ; ne pas écrire « fracture » sans trait visible
Enfant : fracture souvent du pôle distal, incomplète ; ne pas confondre avec les noyaux d'ossification
Chercher une fracture associée : radius distal, styloïde radiale, autres os du carpe

Ne pas classer sans élément dicté : pas de type de Herbert, d'angle ni de « fracture instable » si ce n'est pas dicté. Une « fracture non déplacée du tiers moyen » (demande 3) reste telle quelle ; ne pas ajouter de risque de nécrose ni de conduite à tenir.

Autres fractures du carpe

Os	Où la chercher
Triquetrum	La 2^e en fréquence : arrachement dorsal, visible sur le profil (petit fragment en arrière du carpe), souvent seul signe.
Hamatum	Crochet (hamulus) : golf, raquette, chute ; invisible de face, incidence du canal carpien ou scanner. Proche du nerf ulnaire. Corps : avec luxation carpo-métacarpienne des 4^e–5^e rayons.
Trapèze	Corps ou crête, souvent avec une fracture du 1^er métacarpien ; articulation trapézo-métacarpienne.
Capitatum	Col, souvent dans un arc majeur ; scapho-capitale (Fenton) : pôle proximal du capitatum retourné.
Lunatum, pisiforme, trapézoïde	Rares. Lunatum fragmenté sans traumatisme net : Kienböck.

Où la chercher

Triquetrum

La 2^e en fréquence : arrachement dorsal, visible sur le profil (petit fragment en arrière du carpe), souvent seul signe.

Hamatum

Crochet (hamulus) : golf, raquette, chute ; invisible de face, incidence du canal carpien ou scanner. Proche du nerf ulnaire. Corps : avec luxation carpo-métacarpienne des 4^e–5^e rayons.

Trapèze

Corps ou crête, souvent avec une fracture du 1^er métacarpien ; articulation trapézo-métacarpienne.

Capitatum

Col, souvent dans un arc majeur ; scapho-capitale (Fenton) : pôle proximal du capitatum retourné.

Lunatum, pisiforme, trapézoïde

Rares. Lunatum fragmenté sans traumatisme net : Kienböck.

Arcs de Gilula radiographie de face

Trois arcs lisses et parallèles : 1 bord proximal de la 1^re rangée ; 2 bord distal de la 1^re rangée ; 3 bord proximal du capitatum et de l'hamatum. Une marche ou un chevauchement = luxation ou fracture. Interlignes du carpe réguliers (≈ 2 mm) ; écart scapho-lunaire > 3 mm : diastasis (cf. fiche instabilité scapho-lunaire).

Os accessoires et variantes

Os hamuli proprium (crochet de l'hamatum non soudé), os triangulare (près de la styloïde ulnaire), os centrale, lunatum de type II (facette pour l'hamatum) : bords lisses et corticalisés, souvent bilatéraux

Styloïde ulnaire non soudée, ossicule : ne pas dater d'arrachement récent

Conflit ulno-carpien (variance ulnaire positive, face proximale ulnaire du lunatum) : ne pas le prendre pour un Kienböck

Ne pas classer sans élément dicté : pas de stade de Mayfield ni d'« instabilité » si le radiologue ne les a pas donnés. Ne décrire que les os et lésions dictés.

Dans le compte-rendu : côté, os, siège (tiers, pôle, tubercule), orientation du trait, déplacement (mm), angulation, comminution, extension articulaire ; alignement du carpe (arcs, scapho-lunaire, radius-lunatum-capitatum) ; lésions associées (radius distal, styloïde ulnaire). Conclusion : fracture (os, siège, déplacé ou non), luxation, pas de conduite à tenir.

Poignet : fractures du scaphoïde