Sacro-iliite – IRM et critères ASAS

Critères de classification ASAS 2009 spondyloarthrite axiale

Lombalgie depuis ≥ 3 mois et début avant 45 ans

Bras imagerie

Sacro-iliite à l'imagerie
IRM : sacro-iliite active (définition ASAS ci-dessous)
ou radiographie : sacro-iliite New York modifié
+ ≥ 1 signe de SpA

Bras clinique

HLA-B27 positif
+ ≥ 2 autres signes de SpA
Sans aucune imagerie positive.

Lombalgie inflammatoire

Psoriasis

Arthrite

Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique

Enthésite (talon)

Bonne réponse aux AINS

Uvéite antérieure

Antécédent familial de SpA

Dactylite

HLA-B27 · CRP élevée

Critères de classification, pas de diagnostic. Ils servent à homogénéiser les études ; le diagnostic de spondyloarthrite reste clinico-biologique et appartient au rhumatologue. En conclusion, écrire « aspect de sacro-iliite active répondant à la définition ASAS », jamais « spondyloarthrite » si ce n'est pas dicté.

Définition ASAS de la sacro-iliite active en IRM 2009, confirmée en 2016

Lésion requise	Œdème osseux (ostéite) sous-chondral ou péri-articulaire : hypersignal STIR ou T2 avec saturation de la graisse (ou rehaussement en T1 FS après gadolinium, non indispensable).
Quantité	Une seule lésion : visible sur ≥ 2 coupes consécutives. Plusieurs lésions sur une même coupe : une coupe suffit.
Aspect	L'œdème doit être très évocateur de SpA (topographie sous-chondrale, contexte) : la mise à jour 2016 insiste sur ce point, un œdème mécanique ne compte pas.
Ne suffisent pas seuls	Synovite, capsulite, enthésite sans œdème osseux ; lésions structurales seules (elles augmentent en revanche la confiance quand elles accompagnent l'œdème).

Lésion requise

Œdème osseux (ostéite) sous-chondral ou péri-articulaire : hypersignal STIR ou T2 avec saturation de la graisse (ou rehaussement en T1 FS après gadolinium, non indispensable).

Quantité

Une seule lésion : visible sur ≥ 2 coupes consécutives. Plusieurs lésions sur une même coupe : une coupe suffit.

Aspect

L'œdème doit être très évocateur de SpA (topographie sous-chondrale, contexte) : la mise à jour 2016 insiste sur ce point, un œdème mécanique ne compte pas.

Ne suffisent pas seuls

Synovite, capsulite, enthésite sans œdème osseux ; lésions structurales seules (elles augmentent en revanche la confiance quand elles accompagnent l'œdème).

Radiographie : New York modifié (1984)

0	Normale	3	Anomalies franches : érosions, condensation, élargissement ou pincement, ankylose partielle
1	Anomalies douteuses	4	Ankylose complète
2	Anomalies minimes : petites zones d'érosion ou de condensation, sans modification de l'interligne

Sacro-iliite radiographique = grade ≥ 2 bilatéral ou grade 3–4 unilatéral. Reproductibilité médiocre : l'IRM ou le scanner basse dose tranchent.

Lésions IRM définitions ASAS 2019

Lésions actives (inflammatoires)

Œdème osseux sous-chondral : critère principal
Capsulite, épanchement ou rehaussement de l'interligne
Inflammation au site d'une érosion
Enthésite (ligaments interosseux, insertions)

Lésions structurales (chroniques)

Érosions : perte du liseré cortical, versant iliaque d'abord ; mieux vues en T1 ou séquence 3D type « CT-like »
Métaplasie graisseuse : hypersignal T1 sous-chondral, marqueur d'inflammation passée
Comblement graisseux d'une érosion (backfill) : très spécifique
Condensation, pont osseux, ankylose

Protocole

Coupes coronales obliques parallèles au grand axe du sacrum (4 mm) en T1 et STIR (ou T2 FS) ; coupes axiales obliques en complément. Gadolinium inutile en routine. Séquence T1 3D ou « CT-like » si l'on cherche des érosions.

Pièges et diagnostics différentiels

Œdème mécanique	Sportifs (course), post-partum, lombalgie commune : petit œdème antéro-inférieur iliaque, sans érosion ni métaplasie graisseuse. Présent chez une partie des sujets sains : ne pas surclasser un œdème isolé et minime.
Ostéite condensante iliaque	Femme, post-partum : condensation triangulaire du versant iliaque antéro-inférieur, interligne et versant sacré normaux, pas d'érosion.
Sacro-iliite infectieuse	Unilatérale, épanchement articulaire, œdème des deux versants, collection ou infiltration des parties molles (muscle iliaque, piriforme). Urgence.
Fracture de contrainte	Aile sacrée, sujet âgé ostéoporotique ou sportif : trait en hyposignal T1 vertical, parallèle à l'articulation, entouré d'œdème.
Arthrose, DISH	Sujet plus âgé : ostéophytes antérieurs, vide articulaire ; DISH : ponts osseux de la partie ligamentaire supérieure, interligne synovial respecté.

Œdème mécanique

Sportifs (course), post-partum, lombalgie commune : petit œdème antéro-inférieur iliaque, sans érosion ni métaplasie graisseuse. Présent chez une partie des sujets sains : ne pas surclasser un œdème isolé et minime.

Ostéite condensante iliaque

Femme, post-partum : condensation triangulaire du versant iliaque antéro-inférieur, interligne et versant sacré normaux, pas d'érosion.

Sacro-iliite infectieuse

Unilatérale, épanchement articulaire, œdème des deux versants, collection ou infiltration des parties molles (muscle iliaque, piriforme). Urgence.

Fracture de contrainte

Aile sacrée, sujet âgé ostéoporotique ou sportif : trait en hyposignal T1 vertical, parallèle à l'articulation, entouré d'œdème.

Arthrose, DISH

Sujet plus âgé : ostéophytes antérieurs, vide articulaire ; DISH : ponts osseux de la partie ligamentaire supérieure, interligne synovial respecté.

Dans le compte-rendu : côté et versant (iliaque, sacré), siège (tiers supérieur, moyen, inférieur ; antérieur ou postérieur), étendue (nombre de coupes), lésions actives puis structurales (érosions, métaplasie graisseuse, ankylose). Conclusion : sacro-iliite active ou non au sens de la définition ASAS, uni ou bilatérale, avec ou sans lésions structurales. Un œdème dicté sans son étendue ne permet pas de trancher : le signaler plutôt que classer.