Contexte
Après radiothérapie stéréotaxique, une lésion traitée peut grossir et se rehausser davantage par radionécrose (ou effet radique transitoire) autant que par progression. Radionécrose : surtout 6 à 24 mois après le traitement (pic vers 9–12 mois), plus fréquente pour les grosses lésions, les doses élevées, une ré-irradiation, l'association à l'immunothérapie. Les deux coexistent souvent.
Arguments d'imagerie
| Technique | Radionécrose | Progression |
|---|---|---|
| T1 injecté | Rehaussement en « bulles de savon » ou « fromage suisse », contours flous | Rehaussement nodulaire, plein, croissance régulière |
| T2 / T1 injecté | Rapport surface du nodule en T2 / surface rehaussée ≤ 0,3 (limites mal définies en T2) | Rapport ≥ 0,6 (nodule bien limité en T2, superposable au rehaussement) |
| Perfusion (rCBV) | Bas | Élevé (seuils de 1,5 à 2 selon les études) |
| Spectroscopie | Lipides-lactates, choline peu élevée | Choline / NAA et choline / créatine élevés |
| TEP aux acides aminés | Fixation faible | Fixation élevée (rapport tumeur / fond > ≈ 2) |
| Évolution | Stabilisation ou régression spontanée, ou sous corticoïdes ou bevacizumab | Croissance poursuivie |
La diffusion (ADC) est variable et peu discriminante seule. Aucun critère isolé ne suffit : c'est leur convergence et le suivi rapproché qui tranchent.
RANO-BM réponse des métastases cérébrales
| Lésion mesurable | ≥ 10 mm de plus grand diamètre, visible sur plusieurs coupes (T1 injecté, coupes fines) ; jusqu'à 5 lésions cibles. |
|---|---|
| Réponse complète | Disparition des lésions cibles et non cibles, pas de nouvelle lésion, corticoïdes arrêtés. |
| Réponse partielle | Diminution ≥ 30 % de la somme des plus grands diamètres. |
| Progression | Augmentation ≥ 20 % de la somme (et ≥ 5 mm pour une lésion) ou nouvelle lésion. |
| Stabilité | Ni réponse partielle ni progression. |
Si une radionécrose est suspectée, RANO-BM admet de poursuivre le traitement et de confirmer la progression sur un examen suivant (ou par TEP, perfusion, biopsie).
Pièges
- Lésion hémorragique ou traitée (hypersignal T1 spontané) : rehaussement difficile à juger (soustraction) ; artefact de susceptibilité qui fausse le rCBV
- Mesures sur des séquences ou des plans différents d'un examen à l'autre : fausse évolution
- Corticoïdes : régression de l'œdème et du rehaussement sans effet sur la tumeur
- Autres effets de l'irradiation : leucoencéphalopathie, cavernomes radio-induits, microsaignements, syndrome SMART (rehaussement cortical gyriforme transitoire)
Ne pas trancher sans élément dicté : pas de « radionécrose » ni de « progression » si le radiologue ne les a pas retenues ; pas de catégorie RANO-BM non dictée ; pas de conduite (biopsie, chirurgie, corticoïdes).
Dans le compte-rendu : date du traitement ; pour chaque lésion, plus grand diamètre (séquence, plan), aspect du rehaussement, œdème, T2, perfusion (rCBV) si faite ; nouvelles lésions ; comparaison au même comparatif. Conclusion : évolution par lésion et hypothèse retenue telle que dictée.