Rachis dégénératif

Nomenclature discale NASS / ASSR / ASNR 2014

Bombement	Débord du disque sur plus de 25 % de la circonférence, en général peu épais (< 3 mm). Ce n'est pas une hernie.
Protrusion	Hernie dont la base est plus large que le débord, dans tous les plans. Focale (< 25 % de la circonférence) ou à large base (25–50 %).
Extrusion	Fragment plus large que sa base dans au moins un plan (souvent en hauteur), ou qui dépasse le disque vers le haut ou le bas.
Séquestration	Extrusion sans continuité avec le disque. Migration : fragment déplacé loin de l'orifice de sortie, avec ou sans continuité.
Fissure annulaire	Hypersignal T2 dans l'anneau (zone de haute intensité). Dire « fissure », pas « déchirure » (pas de notion de traumatisme).

Bombement

Débord du disque sur plus de 25 % de la circonférence, en général peu épais (< 3 mm). Ce n'est pas une hernie.

Protrusion

Hernie dont la base est plus large que le débord, dans tous les plans. Focale (< 25 % de la circonférence) ou à large base (25–50 %).

Extrusion

Fragment plus large que sa base dans au moins un plan (souvent en hauteur), ou qui dépasse le disque vers le haut ou le bas.

Séquestration

Extrusion sans continuité avec le disque. Migration : fragment déplacé loin de l'orifice de sortie, avec ou sans continuité.

Fissure annulaire

Hypersignal T2 dans l'anneau (zone de haute intensité). Dire « fissure », pas « déchirure » (pas de notion de traumatisme).

Où est la hernie, quelle racine ?

Zone (axial)	Racine habituellement concernée (ex. L4-L5)
Centrale	Sac dural ; plusieurs racines si volumineuse (queue de cheval).
Subarticulaire (récessus latéral)	Racine qui descend : L5. C'est la « postéro-latérale » habituelle.
Foraminale	Racine qui sort à ce niveau : L4.
Extraforaminale	Racine qui sort : L4. Facile à manquer : regarder en dehors du foramen, sur les coupes axiales et sagittales latérales.

Zone (axial)

Racine habituellement concernée (ex. L4-L5)

Centrale

Sac dural ; plusieurs racines si volumineuse (queue de cheval).

Subarticulaire (récessus latéral)

Racine qui descend : L5. C'est la « postéro-latérale » habituelle.

Foraminale

Racine qui sort à ce niveau : L4.

Extraforaminale

Racine qui sort : L4. Facile à manquer : regarder en dehors du foramen, sur les coupes axiales et sagittales latérales.

En hauteur : discal, sous-pédiculaire, pédiculaire, sus-pédiculaire (fragment migré). Rapport avec la racine : contact, refoulement, compression (racine déformée ou aplatie). Au rachis cervical, la racine porte le numéro de la vertèbre inférieure (C5-C6 → C6), qu'elle soit foraminale ou postéro-latérale.

Type	T1	T2 / STIR	Signification
1	Hypo	Hyper	Œdème, inflammation : phase active, souvent douloureuse.
2	Hyper	Iso ou hyper (hypo en STIR)	Involution graisseuse, stable.
3	Hypo	Hypo	Sclérose (dense au scanner).

Type

T2 / STIR

Signification

Hypo

Hyper

Œdème, inflammation : phase active, souvent douloureuse.

Hyper

Iso ou hyper (hypo en STIR)

Involution graisseuse, stable.

Hypo

Sclérose (dense au scanner).

Pfirrmann dégénérescence discale, sagittal T2

I	Disque blanc homogène, hauteur normale.
II	Hétérogène (bande horizontale), blanc ; noyau et anneau bien distincts.
III	Gris, limite noyau-anneau floue ; hauteur normale ou un peu diminuée.
IV	Gris à noir, plus de distinction ; hauteur normale à modérément diminuée.
V	Noir, disque effondré.

Disque blanc homogène, hauteur normale.

Hétérogène (bande horizontale), blanc ; noyau et anneau bien distincts.

III

Gris, limite noyau-anneau floue ; hauteur normale ou un peu diminuée.

Gris à noir, plus de distinction ; hauteur normale à modérément diminuée.

Noir, disque effondré.

Canal lombaire étroit

Schizas	Axial T2, au niveau le plus étroit
A	LCS bien visible entre les racines (A1–A4 selon leur disposition) : pas de sténose significative.
B	Racines occupant tout le sac, un peu de LCS persiste (aspect granité) : modérée.
C	Plus de LCS, graisse épidurale postérieure visible : sévère.
D	Plus de LCS ni de graisse épidurale postérieure : extrême.

Schizas

Axial T2, au niveau le plus étroit

LCS bien visible entre les racines (A1–A4 selon leur disposition) : pas de sténose significative.

Racines occupant tout le sac, un peu de LCS persiste (aspect granité) : modérée.

Plus de LCS, graisse épidurale postérieure visible : sévère.

Plus de LCS ni de graisse épidurale postérieure : extrême.

Repères : surface du sac dural < 100 mm² (relatif), < 75 mm² (absolu) ; diamètre sagittal du canal osseux < 12 mm (relatif), < 10 mm (absolu) ; récessus latéral < 3 mm ; ligament jaune épaissi > 4 mm. Causes : disque, arthrose articulaire postérieure, ligament jaune, spondylolisthésis, lipomatose épidurale.

Sténose foraminale Lee 2010, sagittal T1

0	Graisse périradiculaire normale.
1	Graisse effacée dans 2 directions opposées (haut-bas ou avant-arrière) : légère.
2	Graisse effacée dans les 4 directions, racine de forme normale : modérée.
3	Racine collabée ou déformée : sévère.

Graisse périradiculaire normale.

Graisse effacée dans 2 directions opposées (haut-bas ou avant-arrière) : légère.

Graisse effacée dans les 4 directions, racine de forme normale : modérée.

Racine collabée ou déformée : sévère.

Ne pas classer sans élément dicté : pas de grade Pfirrmann, Schizas, Lee ou de type Modic si le radiologue ne l'a pas donné. Ne pas transformer un bombement en hernie, ni une « postéro-latérale » en « foraminale » : la racine concernée change.

Canal cervical Kang 2011, sagittal T2

0	Pas de sténose.
1	Espace sous-arachnoïdien effacé sur plus de 50 %, moelle non déformée.
2	Moelle déformée, sans anomalie de signal.
3	Hypersignal T2 médullaire au niveau de la sténose.

Repères : diamètre sagittal du canal < 13 mm (relatif), < 10 mm (absolu) ; rapport de Torg-Pavlov (canal / corps vertébral, radiographie de profil) < 0,8.

Myélopathie

Hypersignal T2 médullaire en regard de la compression : flou et étendu, parfois réversible ; net avec hyposignal T1, pronostic moins bon
Hypersignal bilatéral de la substance grise (« yeux de serpent ») : forme évoluée
Prise de contraste transverse en galette, juste sous la sténose : myélopathie compressive, pas une tumeur ni une myélite
Préciser l'étage, l'étendue en hauteur et l'aspect de la moelle (aplatie, atrophiée)
Au scanner : ossification du ligament longitudinal postérieur, à signaler (elle modifie la voie d'abord)

Foramens cervicaux

Rétrécis surtout par l'uncarthrose et l'arthrose articulaire postérieure, plus que par le disque. Les coupes axiales et sagittales obliques (perpendiculaires au foramen) évitent de sur- ou sous-estimer. Racine : C5-C6 → C6, C6-C7 → C7. Donner le côté et le degré tel que dicté.

Articulaires postérieures et listhésis

Arthrose articulaire postérieure : pincement, ostéophytes, hypertrophie ; épanchement articulaire (souvent associé à un listhésis dégénératif instable) ; kyste synovial au contact de l'articulaire, qui peut comprimer la racine dans le récessus.
Spondylolisthésis : dégénératif (arc intact, surtout L4-L5, avec arthrose articulaire) ou par lyse isthmique (surtout L5-S1 ; lyse à chercher au scanner ou en sagittal). Grade de Meyerding (glissement / longueur du plateau) : I < 25 %, II 25–50 %, III 50–75 %, IV > 75 %, V spondyloptose. La lyse rétrécit surtout les foramens, le listhésis dégénératif surtout le canal.

Pièges et diagnostics différentiels

Modic 1 ou spondylodiscite ? Spondylodiscite : disque en hypersignal T2 et rehaussé, plateaux érodés, infiltration ou abcès paravertébral ou épidural. Modic 1 : disque dégénéré (hyposignal), plateaux nets
Fragment séquestré ou tumeur ? Le fragment se rehausse en périphérie, est en continuité de signal avec le disque et régresse ; schwannome ou méningiome se rehaussent en masse
Kyste synovial pris pour un fragment discal : il est accolé à l'articulaire postérieure, souvent avec une paroi hypo T2
Anomalie transitionnelle lombo-sacrée : compter depuis C2 ou le sacrum, dire comment on a compté. Une erreur d'étage envoie le chirurgien au mauvais disque
Hernie intraspongieuse (Schmorl) avec œdème du corps : peut mimer une fracture ou une lésion
Kyste de Tarlov, lipomatose épidurale, méningocèle : à ne pas confondre avec une sténose discale
Hernie à la limite foramen/extraforamen : vue seulement sur les coupes latérales

CR structuré par étage : la hernie se décrit à l'étage concerné, pas en tête du CR (retour sur la demande 47). Ne rien ajouter qui n'a pas été dicté (Modic, arthrose, sténose foraminale).

Dans le compte-rendu : pour chaque étage atteint, disque (bombement, hernie : type, zone, migration), rapport avec la racine nommée, canal, récessus, foramens, articulaires postérieures. Moelle au rachis cervical. Conclusion : conflit disco-radiculaire (niveau, côté, racine) à confronter à la clinique, sténose canalaire ou foraminale significative, myélopathie.

Rachis dégénératif : disque, canal, foramens