Insuffisance rénale aiguë post-contraste · seuils de risque · qui doser · hydratation · dose · metformine et autres traitements · dialyse · délais entre injections
Fiche mémo · scanner 1 / 2
Insuffisance rénale aiguë post-contraste IRA-PC, en anglais CA-AKI
Créatinine augmentée de ≥ 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) ou de × 1,5 par rapport à la valeur de base, dans les 48 à 72 h qui suivent l'injection (KDIGO)
Rare après une injection intraveineuse chez un patient stable ; elle ne survient que sur un rein déjà altéré. Diabète, âge, metformine ne sont pas des facteurs de risque indépendants (CIRTACI)
Seuils de risque CIRTACI 2020, ESUR 2025
Voie d'injection
À risque si
Intraveineuse, intra-artérielle de 2e passage (cœur droit, artère pulmonaire, carotides, coronaires, mésentériques, aorte sous-rénale)
DFG < 30
Intra-artérielle de 1er passage (cœur gauche, aorte sus-rénale, artères rénales) ; ESUR : patient de réanimation
DFG < 45
Insuffisance rénale aiguë connue ou suspectée
Toujours
DFG en ml/min/1,73 m² : CKD-EPI chez l'adulte, Schwartz révisée chez l'enfant. Facteurs liés à l'acte : forte dose en intra-artériel de 1er passage, injections répétées dans les 48 à 72 h.
Qui doser, et quand
Créatinine si néphropathie connue ou possible (IRA, IRC, chirurgie rénale, protéinurie, lupus…), HTA, diabète (CIRTACI) ; ESUR : aussi hyperuricémie, ou tous les patients selon l'organisation locale
Validité : 3 mois chez le patient stable, 7 jours en cas d'hospitalisation ou de pathologie aiguë ; inutile chez le dialysé
Urgence : attendre le résultat si c'est sans perte de chance ; sinon, traiter le patient comme à risque (hydratation)
Patient à risque : conduite
Envisager une imagerie sans iode (échographie, IRM) ; mais pas de contre-indication formelle : décision sur le rapport bénéfice / risque.
Hydratation intraveineuse. CIRTACI : 7 à 15 ml/kg au total de NaCl 0,9 % ou de bicarbonate 1,4 %, répartis avant, pendant et après. ESUR : bicarbonate 1,4 % 3 ml/kg/h pendant 1 h avant, ou NaCl 0,9 % 1 ml/kg/h 3 à 4 h avant et 4 à 6 h après (intra-artériel de 1er passage : bicarbonate poursuivi 1 ml/kg/h 4 à 6 h après).
Hydratation à adapter : insuffisance cardiaque (NYHA 3 – 4), DFG < 15, risque de surcharge. Hydratation orale seule : non recommandée. Aucune prémédication médicamenteuse n'a fait ses preuves.
Produit de basse osmolalité ou iso-osmolaire, plus petite dose utile. Intra-artériel de 1er passage (350 mg I/ml) : g d'iode / DFG absolu < 1,1, ou volume (ml) / DFG < 3.
Après : DFG à 48 h ; en cas d'IRA-PC, suivi clinique d'au moins 30 jours (ESUR).
À écrire dans le compte rendu : nom du produit, dose, voie, et tout effet indésirable survenu (CIRTACI) ; le numéro de lot doit être traçable.
Traitements en cours CIRTACI 2020, ESUR 2025
Metformine
Poursuivre si DFG > 30 sans IRA. Arrêter dès l'injection pendant 48 h si : DFG < 30 (voie IV ou 2e passage), intra-artériel de 1er passage, ou IRA ; reprendre si le DFG à 48 h n'a pas baissé. Aucun arrêt des autres antidiabétiques.
AINS
Contre-indiqués en maladie rénale chronique de stade 4 – 5 (indépendamment de l'injection) ; suspension possible selon le bénéfice / risque.
IEC, ARA2
Pas d'arrêt, quel que soit le DFG, sauf hypovolémie.
Diurétiques
Décision au cas par cas : risque d'IRA-PC contre risque de surcharge.
Dialyse
Hémodialyse
Avec ou sans diurèse résiduelle : pas de contre-indication ; ni séance supplémentaire ni synchronisation avec la dialyse (CIRTACI, ESUR).
Dialyse péritonéale
Pas d'hémodialyse ajoutée ; avec une diurèse résiduelle à préserver : hydratation IV possible, avec le néphrologue (CIRTACI).
Aucune preuve que la dialyse protège de l'IRA-PC ; éviter la surcharge hydrosodée et osmotique.
Délais entre deux injections iodées examens programmés
Fonction rénale
ESUR 2025 : optimal / minimum
CIRTACI 2020
DFG > 60
12 h / 4 h
4 h (DFG > 30)
DFG 30 – 60
48 h / 16 h
DFG < 30, prédialyse
7 jours / 60 h
48 h
Dialysé sans diurèse
Au moins 3 séances de dialyse
48 h
En urgence ou si le pronostic vital est en jeu : délai réduit. Iode et gadolinium le même jour : ESUR 2025 = IRM d'abord, sauf uroscanner ; CIRTACI 2020 = ordre libre, mais scanner abdominal avant l'IRM (fiche « Produits de contraste gadolinés »).
Myélome
Sans insuffisance rénale : pas à risque, hydratation systématique inutile (CIRTACI) ; produit de basse osmolalité ou iso-osmolaire
Souvent une insuffisance rénale : alors à risque, comme tout patient ; corriger l'hypercalcémie avant l'injection (avec l'hématologue)
Recherche d'une protéinurie de Bence Jones avant l'injection : non recommandée (ESUR)
Produits de contraste iodés : allergie, thyroïde, terrains
Hypersensibilité immédiate et retardée · faux facteurs de risque · thyroïde, scintigraphie et iode 131 · myasthénie, phéochromocytome, drépanocytose · grossesse et allaitement · extravasation
Fiche mémo · scanner 2 / 2
Hypersensibilité ESUR 2025, CIRTACI 2009
Immédiate (< 1 h)
Grades de Ring et Messmer : I cutanéo-muqueux · II atteinte multiviscérale modérée · III menace vitale (collapsus, bronchospasme) · IV arrêt cardiaque. Allergique (IgE) ou non allergique (histaminolibération).
Retardée (> 1 h)
Surtout éruption maculo-papuleuse, en général bénigne ; plus fréquente avec le dimère iso-osmolaire (iodixanol). Formes graves rares.
Seul facteur de risque établi de réaction allergique : un antécédent de réaction à un produit de contraste
Ne sont pas des facteurs de risque : allergie aux fruits de mer, aux poissons, à la povidone iodée (Bétadine) — l'iode n'est pas en cause ; anaphylaxie à un autre médicament ; bêtabloquants. Asthme : pas de risque allergique démontré, mais à équilibrer avant l'injection
Réaction immédiate : tryptase (et histamine) dans les 4 h, puis après 24 h (valeur de base) ; noter produit, dose, signes, délai
Bilan allergologique : tests cutanés avec le produit en cause et d'autres produits, de 6 semaines à 6 mois après la réaction ; le produit négatif aux tests sert pour les injections suivantes
D'abord : autre technique ou examen sans injection s'il suffit ; ne jamais refuser un examen injecté bien indiqué faute d'alternative.
Légère : produit conseillé par l'allergologue, sinon un autre produit si celui en cause est connu ; surveillance 30 min, voie veineuse en place.
Modérée ou sévère, examen programmé : attendre le bilan allergologique. En urgence : autre produit, réanimateur à proximité, prémédication possible (ESUR) — elle n'empêche pas les réactions graves (CIRTACI).
Réaction cutanée retardée grave (bulles, décollement, atteinte muqueuse, fièvre, atteinte d'organe) : plus aucun produit iodé ; allergologue en urgence. Réactivité croisée possible entre iodés ; pas de réactivité croisée connue entre iodés et gadolinés (CIRTACI).
Thyroïde CIRTACI 2009, ESUR 2025
Contre-indication
Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée (risque d'aggravation) ; en urgence : autre technique.
Précautions
Basedow, goitre multinodulaire avec autonomie (sujet âgé, carence iodée), thyroïdite auto-immune, antécédent d'hyperthyroïdie iodée : discuter l'IRM ; sinon TSH avant puis entre 3 jours et 1 semaine ; chez le sujet fragile (âgé, cardiaque), prévention par l'endocrinologue (perchlorate de potassium, antithyroïdien).
Sans risque
Hyperthyroïdie traitée par antithyroïdien ; hypothyroïdie substituée.
Scintigraphie, iode 131
Les faire avant le scanner injecté ; sinon les retarder d'au moins 2 mois (captation de l'iode perturbée).
Terrains particuliers ESUR 2025, ACR
Myasthénie
Aggravation possible dans les 24 h après injection IV (moins de 5 % des patients) : surveillance. Le gadolinium est sans risque.
Phéochromocytome, paragangliome
Injection intraveineuse : aucune préparation. Injection intra-artérielle : alpha- et bêtabloquants oraux préalables, avec le médecin référent.
Drépanocytose
Pas de risque démontré de crise vaso-occlusive avec les produits de basse osmolalité ou iso-osmolaires : la maladie seule ne justifie pas de renoncer à l'injection (ACR).
Myélome
Voir page 1 : à risque seulement s'il y a une insuffisance rénale ; corriger l'hypercalcémie.
Grossesse et allaitement
Grossesse : injection possible à n'importe quel terme si l'examen est indiscutable et l'injection indispensable (CIRTACI 2005, ESUR) ; pas de tératogénicité connue ; examen non urgent : le reporter après l'accouchement
Après 12 SA, la thyroïde fœtale capte l'iode : hypothyroïdie fœtale transitoire possible. Prévenir l'équipe pédiatrique (CIRTACI) ; fonction thyroïdienne du nouveau-né la 1re semaine, assurée par le dépistage néonatal systématique (ESUR)
Allaitement : à poursuivre normalement (ESUR 2025)
Prévenir : veine du pli du coude, cathéter court adapté au débit ; éviter main, poignet, pied et voie déjà en place ; injection test au sérum ; produit réchauffé (moins visqueux) ; volume au plus juste ; débit et pression compatibles avec le cathéter (voie centrale) ; patient prévenu ; surveillance du début de l'injection.
Facteurs de risque : veines fragiles, drainage veineux ou lymphatique altéré (curage, radiothérapie), patient qui ne peut pas s'exprimer, obésité, gros volume, produit visqueux.
Conduite : arrêter l'injection ; aspirer par le cathéter laissé en place (CIRTACI) ; délimiter la zone au feutre ; membre surélevé ; glace (sans contact direct) ; avis médical.
Légère
Érythème, gonflement, sans lésion cutanée : surélévation, glace, contrôle toutes les 2 à 4 h ; si pas d'amélioration : avis chirurgical.
Modérée
Phlyctènes, œdème progressif, ulcération : examen médical (pouls, sensibilité en aval) ; radiographie ou coupe pour l'étendue.
Sévère
Atteinte vasculo-nerveuse, nécrose, syndrome des loges : avis chirurgical urgent (aussi si plus de 150 ml).
Noter l'extravasation dans le compte rendu, la déclarer en interne, remettre au patient une information écrite.