Produits classement du risque de fibrose systémique néphrogénique (FSN), ESUR 2025
| Risque de FSN | Produits | Dose | Statut en Europe |
|---|---|---|---|
| Le plus faible : macrocycliques | Acide gadotérique (Dotarem, Clariscan), gadobutrol (Gadovist, 1 mmol/ml), gadotéridol (ProHance) Gadopiclénol (Elucirem, Vueway), haute relaxivité | 0,1 mmol/kg 0,05 mmol/kg | Usage général. Gadopiclénol : adulte et enfant ≥ 2 ans (vérifier l'AMM pédiatrique en vigueur). |
| Intermédiaire : linéaires hépatospécifiques | Acide gadobénique (MultiHance) Acide gadoxétique (Primovist) | 0,05 mmol/kg 0,025 mmol/kg | Imagerie hépatobiliaire seulement (EMA 2017). |
| Le plus élevé : linéaires | Gadodiamide (Omniscan), gadopentétate (Magnevist), gadoversétamide (Optimark) | — | Voie IV suspendue (EMA 2017) ; gadopentétate autorisé en arthrographie. |
Volume : produit à 0,5 mmol/ml (gadotérique, gadotéridol) = 0,2 ml/kg ; gadobutrol (1 mmol/ml) = 0,1 ml/kg ; gadopiclénol (0,5 mmol/ml) = 0,1 ml/kg ; gadoxétique (0,25 mmol/ml) = 0,1 ml/kg. Demi-dose possible : grosse tumeur extra-axiale, hypophyse ; seconde dose rarement utile : angio-IRM, IRM cardiaque, AVC (CIRTACI).
Fonction rénale
- Pas de néphrotoxicité aux doses autorisées ; metformine : aucune précaution.
- Macrocyclique : dosage de la créatinine non obligatoire avant l'IRM (ESUR 2025, CIRTACI). CIRTACI : le demander en cas de facteur de risque rénal (néphropathie, dialyse, chirurgie rénale, rein unique, greffe, HTA traitée, diabète) quand des injections répétées sont prévues.
- DFG < 30 ml/min/1,73 m², insuffisance rénale aiguë : bénéfice/risque, macrocyclique, dose standard sans la dépasser, au moins 7 jours entre deux injections (RCP, CIRTACI).
- FSN : risque devenu quasi nul depuis le retrait des linéaires non hépatospécifiques ; les produits disponibles appartiennent au groupe II de l'ACR (CIRTACI).
- Femme enceinte ou allaitante en insuffisance rénale : pas de gadolinium (ESUR 2025).
Dialyse aucune preuve que la dialyse protège de la FSN
| Hémodialyse, macrocyclique | Pas de séance immédiate nécessaire (ESUR 2025). CIRTACI : une séance peut suivre l'IRM, intérêt non démontré. |
|---|---|
| Hémodialyse, linéaire (hépatospécifique) | Séance immédiate, à répéter les deux jours suivants (ESUR 2025). |
| Dialyse péritonéale | Macrocyclique : rien à prévoir. Linéaire : peser le risque de FSN contre la pose d'un cathéter d'hémodialyse temporaire, avec le néphrologue. |
Grossesse et allaitement
- Grossesse : seulement si l'injection est indispensable au diagnostic ; macrocyclique, plus petite dose utile. Aucun test néonatal (contrairement à l'iode). CIRTACI : déclaration au CRAT souhaitable, surtout au 1er trimestre (lecrat.fr).
- Allaitement : à poursuivre normalement après un macrocyclique (moins de 0,04 % de la dose passe dans le lait, absorption digestive très faible). Jeter le lait pendant 24 h n'est pas nécessaire ; possible si la mère le souhaite.
Délais entre deux injections examens programmés, ESUR 2025
| Fonction rénale | Gadolinium puis gadolinium optimal / minimum | IRM injectée puis scanner iodé optimal / minimum |
|---|---|---|
| Normale (DFG > 60) | 12 h / 4 h | 6 h / 2 h |
| DFG 30 – 60 | 48 h / 16 h | 48 h / 16 h |
| DFG < 30, prédialyse | 7 jours / 60 h | 7 jours / 60 h |
| Dialysé sans diurèse | Au moins 3 séances de dialyse | — |
En urgence : pas de délai, examens enchaînés. Iode et gadolinium le même jour : ESUR 2025 = commencer par l'IRM, sauf uroscanner ; CIRTACI 2020 = ordre libre, mais scanner abdominal avant l'IRM (le gadolinium éliminé se voit au scanner dans le rein et les cavités).
Nouveau-né, nourrisson de moins de 1 an, enfant
- Injection seulement si les séquences sans injection ne suffisent pas ; dose au poids ; au moins 7 jours entre deux injections avant 1 an (fonction rénale immature, CIRTACI).
- DFG par la formule de Schwartz révisée ; vérifier l'AMM pédiatrique du produit dans le RCP (ESUR 2025).
Antécédent de réaction ESUR 2025, CIRTACI
- Principal facteur de risque de récidive. D'abord : autre technique ou IRM sans injection si elle suffit ; ne jamais refuser un examen injecté bien indiqué faute d'alternative.
- Réaction immédiate : tryptase dans les 4 h, puis après 24 h (valeur de base) ; bilan allergologique avec tests cutanés (produit en cause et alternatives, idéalement dans les 6 mois). CIRTACI : avant toute nouvelle injection.
- Légère : produit conseillé par l'allergologue, sinon un autre produit si celui en cause est connu ; surveillance 30 min, voie veineuse en place.
- Modérée ou sévère, examen programmé : le reporter jusqu'au bilan allergologique ; sévère : équipe de réanimation à proximité.
- Urgence après réaction sévère : autre produit et prémédication possible, au moins 30 min avant : prednisolone 50 mg IV (ou méthylprednisolone 40 mg) et anti-H1 IV (clémastine 2 mg ou équivalent).
Réaction cutanée retardée grave (bulles, décollement, atteinte muqueuse, fièvre, atteinte hépatique ou rénale) : plus aucun produit gadoliné. Réactivité croisée plus fréquente entre macrocycliques : le produit de remplacement se choisit avec l'allergologue.
Rétention du gadolinium
- Hypersignal T1 spontané des noyaux dentés et du pallidum après injections répétées de linéaires, pas après des macrocycliques seuls ; dépôts tissulaires bien plus faibles avec les macrocycliques.
- Indépendante de la fonction rénale ; aucun symptôme neurologique confirmé ; signification clinique inconnue.
Principe ALADA (plus faible dose utile au diagnostic) : justifier chaque injection, surtout pour le suivi d'une maladie chronique et chez l'enfant ; noter le nom et la dose du produit dans le dossier.