Mesurer la taille radiographie de face, debout, en inspiration
| Méthode | Petit | Grand |
|---|---|---|
| BTS 2010 : distance interpleurale au niveau du hile | < 2 cm | ≥ 2 cm |
| ACCP 2001 : distance apex – coupole (A) | < 3 cm | ≥ 3 cm |
Un liseré de 2 cm au hile correspond à environ 50 % du volume de l'hémithorax. Les deux méthodes classent souvent différemment un même pneumothorax (apical ou latéral) : nommer la méthode.
Collins (debout) : % = 4,2 + 4,7 (A + B + C), distances en cm ; B et C au milieu des moitiés supérieure et inférieure du poumon rétracté.
Light : % ≈ 100 × (1 − L³ / H³), L = diamètre du poumon, H = diamètre de l'hémithorax, au hile.
Pas de taille ni de pourcentage sans mesure dictée. Écrire « de grande abondance » ou « 30 % » seulement si les distances sont dictées, avec la méthode. Les recommandations récentes (ERS 2015, BTS 2023) fondent la prise en charge sur la tolérance clinique et le terrain plus que sur la taille : pas de conduite à tenir (drainage, exsufflation) dans le compte-rendu.
Signes selon la position
Debout
Ligne pleurale viscérale fine, nette, convexe vers la paroi, parallèle à elle ; aucun vaisseau au-delà. Apical et latéral. Le cliché en expiration n'est plus recommandé.Couché (réanimation, traumatisé)
L'air monte en antérieur et basal : récessus costo-diaphragmatique profond et clair (signe du sillon profond), hyperclarté de l'hypocondre, bord du cœur ou coupole anormalement nets, double coupole. Jusqu'à la moitié des pneumothorax passent inaperçus.Signes de compression
Déviation du médiastin vers le côté opposé, coupole abaissée, aplatie ou inversée, élargissement des espaces intercostaux, poumon totalement rétracté. Le pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique (détresse, collapsus) qui ne doit pas attendre l'imagerie : sur l'image seule, écrire « signes de compression », pas « sous tension ». Une déviation modérée existe aussi sans tension.
Pièges fausses lignes pleurales et faux négatifs
| Pli cutané | Bord dégradé (transition de densité) plutôt qu'une ligne fine, se prolonge au-delà du thorax, vaisseaux visibles de part et d'autre. |
|---|---|
| Bulle géante, emphysème | Paroi concave vers la paroi thoracique, fines travées visibles dans la clarté. Au scanner, signe de la double paroi (paroi de la bulle et poumon) : pneumothorax au contact d'une bulle. Drainer une bulle crée une fistule. |
| Bord de l'omoplate, draps, tubulures, vêtements | Suivre la ligne : elle sort du champ pulmonaire ou se prolonge en dehors du thorax. |
| Bande de Mach | Liseré clair le long du cœur ou de l'aorte, illusion d'optique ; pas de ligne pleurale visible. |
| Pneumomédiastin | Air le long du médiastin, se prolonge au cou, signe du diaphragme continu, emphysème sous-cutané ; peut coexister avec un pneumothorax. |
| Hydropneumothorax | Niveau hydroaérique rectiligne sur un cliché debout (un épanchement seul donne une courbe de Damoiseau). |
| Pneumothorax ex vacuo | Autour d'un lobe atélectasié (obstacle bronchique) ; disparaît avec la levée de l'obstacle, pas une indication de drainage. |
Échographie pleurale
Abolition du glissement pleural + absence de lignes B + absence de pouls pulmonaire ; en mode TM, signe du code-barres (stratosphère). Le point poumon (alternance glissement / absence de glissement) est spécifique et situe la limite du décollement. Une seule ligne B ou un glissement au point exploré élimine un pneumothorax à cet endroit. L'absence de glissement seule n'est pas spécifique : bulle, symphyse pleurale, apnée, intubation sélective.
Scanner
Plus sensible : pneumothorax occulte du traumatisé (antérieur, invisible sur le cliché couché), cloisonné, post-biopsie. Cherche la cause : blebs et bulles apicales (primitif du sujet jeune), emphysème, kystes (histiocytose, lymphangioléiomyomatose, Birt-Hogg-Dubé), pneumocystose, nodule excavé, fracture de côte ; endométriose thoracique (pneumothorax cataménial, droit). Vérifie la position du drain (orifices latéraux dans la cavité pleurale, pas dans une scissure, le parenchyme ou la paroi).
Dans le compte-rendu : côté ; décollement complet ou partiel, siège (apical, latéral, antérieur, basal) ; distances mesurées et méthode ; signes de compression ; épanchement liquidien associé (hydro-, hémopneumothorax) ; pneumomédiastin, emphysème sous-cutané ; lésion sous-jacente (bulles, kystes, fracture) ; drain : trajet, extrémité, orifices ; comparaison (majoré, stable, régressif). Après ré-expansion rapide : opacités unilatérales d'œdème de ré-expansion.