Niveaux classification d'imagerie (Som 1999, reprise par l'AJCC)
| Niveau | Limites sur les coupes axiales |
|---|---|
| IA sous-mental | Entre les ventres antérieurs des digastriques, au-dessus de l'os hyoïde. |
| IB sous-mandibulaire | En dehors du ventre antérieur du digastrique, en avant du bord postérieur de la glande sous-mandibulaire. |
| IIA jugulaire haut | Base du crâne → bord inférieur de l'os hyoïde ; en arrière de la glande sous-mandibulaire, en avant du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; en avant, en dedans, en dehors de la veine jugulaire interne, ou en arrière d'elle au contact (sans graisse entre les deux). |
| IIB | En arrière de la veine jugulaire interne, séparé d'elle par de la graisse. |
| III jugulaire moyen | Bord inférieur de l'os hyoïde → bord inférieur du cartilage cricoïde ; en avant du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. |
| IV jugulaire bas | Bord inférieur du cricoïde → clavicule ; en avant de la ligne joignant le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien et le bord postéro-latéral du scalène antérieur. |
| VA triangle postérieur haut | Base du crâne → bord inférieur du cricoïde ; en arrière du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. |
| VB | Cricoïde → clavicule ; en arrière de la ligne sterno-cléido-mastoïdien – scalène antérieur. |
| VI central (viscéral) | Bord inférieur de l'os hyoïde → sommet du manubrium, entre les bords médiaux des carotides (prélaryngés, prétrachéaux, récurrentiels). |
| VII médiastinal supérieur | Sous le sommet du manubrium, entre les carotides, jusqu'au tronc veineux brachio-céphalique. |
Nommer à part : rétropharyngés (latéraux, dits de Rouvière ; médiaux), parotidiens, faciaux, occipitaux, rétro-auriculaires, sus-claviculaires (fosse supra-claviculaire). Le consensus de radiothérapie (Grégoire 2014) les numérote autrement (VII rétropharyngé et rétro-styloïdien, VIII parotidien, IX bucco-facial, X rétro-auriculaire et occipital) : préciser la classification utilisée.
Critères de malignité aucun seuil de taille n'est fiable seul
| Nécrose centrale | Zone non rehaussée, hypodense ou en hypersignal T2 : le signe le plus spécifique, quelle que soit la taille. |
|---|---|
| Taille (petit axe) | Repères usuels : > 10 mm (> 11 mm en IIA, jugulo-digastrique), rétropharyngé latéral > 5–8 mm. Un petit ganglion peut être envahi, un gros être réactionnel. |
| Forme | Arrondie (rapport grand axe / petit axe < 2), perte du hile graisseux. |
| Groupement | ≥ 3 ganglions limites contigus dans le territoire de drainage de la tumeur. |
| Kystique | Métastase de carcinome papillaire thyroïdien ou de carcinome épidermoïde de l'oropharynx HPV positif (souvent volumineuse, kystique, avec petite tumeur primitive). |
| Calcifications | Carcinome papillaire ou médullaire de la thyroïde ; ganglions traités ; tuberculose. |
| Échographie | Hile absent, vascularisation périphérique ou anarchique, microcalcifications, zones hyperéchogènes (thyroïde), portion kystique ; cytoponction guidée. |
Extension extraganglionnaire
Contours flous ou spiculés, infiltration de la graisse, envahissement du sterno-cléido-mastoïdien, de la veine jugulaire, du nerf, de la peau ; masse conglomérée. Carotide : contact > 270° de la circonférence = envahissement probable. Pour les cancers HPV négatifs (AJCC 8), l'extension extraganglionnaire qui fait classer N3b doit être clinique ou histologique franche : l'imagerie seule la décrit sans suffire à classer.
Pièges
| Masse kystique latérale de l'adulte | Après 40 ans, métastase kystique (HPV, thyroïde) plutôt que kyste de la 2e fente branchiale : paroi épaisse, rehaussée, nodule = métastase jusqu'à preuve du contraire. |
|---|---|
| Faux ganglions | Glande sous-mandibulaire (ptose, accessoire), veine, schwannome du vague ou du sympathique (entre carotide et jugulaire), paragangliome, muscle élévateur de la scapula. |
| Ganglions réactionnels | Enfant, adulte jeune, infection ORL : ovales, hile conservé, IIA volontiers volumineux. |
Ne pas classer sans élément dicté. Pas de stade N sans la tumeur primitive (N diffère selon le siège, HPV et la thyroïde) ni sans le nombre, le côté et la taille des ganglions. Ne pas affirmer une extension extraganglionnaire sur une simple taille.
Dans le compte-rendu : pour chaque ganglion suspect, niveau et côté, petit axe (mm), nécrose, forme, contours ; nombre, homo- ou controlatéral ; extension extraganglionnaire, rapports avec la carotide et la jugulaire ; ganglions hors niveaux (rétropharyngés, parotidiens). Conclusion : adénopathies suspectes par niveau et côté.