Main et poignet inflammatoires : lésions et scores

Échographie-Doppler (OMERACT-EULAR) · IRM (RAMRIS) · synovite, ténosynovite, érosion, œdème osseux · radiographie
Fiche mémo · rhumatologie
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Lésions élémentaires

SynoviteÉcho : tissu intra-articulaire hypoéchogène, non dépressible, peu mobile, ± Doppler. IRM : épaississement synovial rehaussé après gadolinium (l'injection le distingue de l'épanchement).
ÉpanchementAnéchogène, dépressible, sans Doppler. Une petite quantité dans une MCP peut être normale.
TénosynoviteGaine épaissie ou distendue autour du tendon, ± Doppler dans la gaine. Précoce dans la PR : extenseur ulnaire du carpe, fléchisseurs des doigts.
ÉrosionRupture corticale visible dans deux plans perpendiculaires (écho) ; IRM : lésion à bords nets, hypo T1, rupture corticale dans au moins un plan. Siège marginal (« zones nues », sans cartilage).
Œdème osseux (ostéite)IRM seulement : hypersignal STIR mal limité, hypo T1 modéré. Prédit l'apparition d'érosions dans la PR.
EnthésiteEnthèse épaissie, hypoéchogène, Doppler, érosion ou enthésophyte : spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique.

Échographie-Doppler OMERACT-EULAR 2017, par articulation

GradeMode B (hypertrophie synoviale)Doppler puissance
0AucunePas de signal
1Minime≤ 3 signaux isolés
2ModéréeSignaux confluents sur < 50 % de la synoviale
3ImportanteSignaux sur > 50 % de la synoviale
Score combiné : le plus élevé des deux, le Doppler exigeant une synovite en mode B. Réglages Doppler sensibles (PRF basse), sans pression de la sonde.

IRM : RAMRIS OMERACT, poignet et MCP 2–5

Synovite0–3 par région (radio-ulnaire distale, radio-carpienne, intercarpienne et carpo-métacarpienne, chaque MCP).
Érosions0–10 par os, par tranche de 10 % du volume osseux atteint.
Œdème osseux0–3 par os, par tranche de 33 % du volume.
Ténosynovite0–3 par gaine (épaisseur du liquide ou de la synoviale).
Score de recherche et de suivi thérapeutique, rarement donné en routine. Protocole : T1, STIR ou T2 avec saturation de graisse, T1 avec saturation de graisse après gadolinium, plans coronal et axial.

Radiographie

Mains et pieds de face (et 3/4) : déminéralisation en bande juxta-articulaire, tuméfaction des parties molles, pincement global de l'interligne, érosions marginales (têtes des MCP 2–3, styloïde ulnaire, pieds : 5e MTP). Normales au début : l'échographie et l'IRM voient synovite et érosions plus tôt. Suivi : score de Sharp modifié par van der Heijde.
Ne pas grader sans élément dicté : pas de grade Doppler, de score RAMRIS ni d'« érosion » si le radiologue ne l'a pas écrit. « Synovite des MCP 2 et 3, sans érosion » (demande 13) reste telle quelle.
Dans le compte-rendu : articulations atteintes (côté, rayon), synovite (grade si dicté), épanchement, ténosynovites (tendon), érosions (os, taille), œdème osseux, enthésites ; articulations normales explorées. Conclusion : atteinte inflammatoire et sa distribution ; orientation diagnostique si la distribution dictée la permet (page 2).

Main et poignet inflammatoires : orientation

Distribution des atteintes · PR · rhumatisme psoriasique · arthrose érosive · goutte · chondrocalcinose · pièges
Fiche mémo · rhumatologie
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Orientation selon la distribution

MaladieArguments d'imagerie
Polyarthrite rhumatoïdeBilatérale, symétrique : MCP 2–3, IPP, carpe, styloïde ulnaire, ténosynovite de l'extenseur ulnaire du carpe ; pieds (MTP 5). IPD épargnées. Érosions marginales, déminéralisation, pas de construction osseuse.
Rhumatisme psoriasiqueAsymétrique, atteinte d'un rayon ou des IPD ; dactylite (ténosynovite des fléchisseurs et œdème des parties molles du doigt entier) ; enthésites ; érosions avec construction osseuse (périostite, proliférations), « pointe de crayon dans une cupule », ankylose ; densité osseuse conservée.
Arthrose érosiveIPD et IPP, MCP épargnées ; érosions centrales (« ailes de mouette »), ostéophytes, ankylose possible ; synovite parfois nette en poussée.
GoutteÉrosions juxta-articulaires à l'emporte-pièce avec bord surplombant, interligne longtemps conservé, tophus ; écho : double contour du cartilage, agrégats hyperéchogènes ; scanner double énergie : urate.
Chondrocalcinose (CPPD)Calcification du ligament triangulaire et des cartilages ; arthropathie des MCP 2–3 à ostéophytes en crochet (penser hémochromatose) ; atteinte radio-carpienne, SLAC.
Lupus, connectivitesDéformations réductibles (Jaccoud), sans érosion ; synovite modérée.
Arthrite septiqueMono-articulaire, épanchement abondant, œdème osseux des deux versants, abcès ; ténosynovite septique des fléchisseurs.

Pièges

  • Pseudo-érosions : canaux vasculaires nutritifs, dépressions anatomiques des têtes métacarpiennes, géodes sous-chondrales de l'arthrose ; une érosion se voit dans deux plans avec rupture corticale
  • Doppler faible chez le sujet sain (poignet, vaisseaux nourriciers) : un signal isolé n'est pas une synovite active
  • Sans gadolinium, synovite et épanchement se confondent en IRM
  • Saturation de graisse inhomogène (doigts) : faux hypersignal, faux œdème osseux
  • Ténosynovite mécanique (De Quervain, doigt à ressaut, surmenage) : ne pas l'étiqueter inflammatoire systémique
  • Œdème osseux d'une contusion ou d'une fracture de fatigue : contexte, trait
  • Atteinte d'une seule articulation : penser septique, microcristalline, corps étranger avant une maladie systémique
Orientation diagnostique, oui ; conduite à tenir, non. Quand l'indication et la distribution dictées vont dans le même sens (« suspicion de polyarthrite débutante », synovite des MCP 2 et 3), écrire « aspect compatible avec une polyarthrite rhumatoïde débutante » est pertinent (retour sur la demande 13). Pas d'orientation si la distribution dictée ne la soutient pas, jamais de traitement ni de ponction proposés.
Conclusion type : « Synovite des MCP 2 et 3 droites, sans érosion ni œdème osseux. Aspect compatible avec une polyarthrite rhumatoïde débutante dans ce contexte. »