Ischémie aiguë : le mécanisme oriente protocole : sans injection + artériel + portal, pas de contraste oral positif
| Mécanisme | Signes distinctifs | Paroi digestive |
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| Embolie | Lacune de l'AMS à distance de l'ostium (3 à 8 cm, souvent après les premières artères jéjunales, près de la colique moyenne) : jéjunum proximal épargné ; autres emboles (rate, reins) ; ACFA. | Fine, non rehaussée (« papier à cigarette ») |
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| Thrombose artérielle | Occlusion ostiale sur athérome calcifié, collatérales préexistantes ; ischémie plus étendue (tout le territoire de l'AMS). | Fine, non rehaussée |
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| Thrombose veineuse | Veine mésentérique supérieure élargie, thrombus (hyperdense sans injection), infiltration du mésentère, ascite. | Épaissie, en cible, parfois hyperdense (hémorragie) |
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| Non occlusive (NOMI) | Artères perméables mais grêles, irrégulières, spasmes étagés (« chapelet ») ; bas débit : choc, dialyse, chirurgie cardiaque, vasopresseurs. Atteinte souvent diffuse, côlon droit compris. | Variable, segments discontinus |
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Signes de nécrose transmurale
Absence de rehaussement pariétal (le plus fiable, comparer au temps sans injection) · pneumatose pariétale · gaz portal ou mésentérique · pneumopéritoine (perforation) · anse dilatée atone et fine. Une pneumatose isolée, kystique, sans autre signe, peut être bénigne : toujours l'interpréter avec le rehaussement.
Occlusion artérielle précoce = paroi normale ou fine. L'épaississement pariétal est tardif (reperfusion) ou veineux : son absence n'élimine pas une ischémie artérielle. Ne pas conclure à une nécrose sans signe dicté ; ne pas écrire « ischémie » sur un épaississement isolé sans anomalie vasculaire ni défaut de rehaussement.
Signes trompeurs
| Pneumatose pariétale | Inquiétante : gaz linéaire ou curviligne dans la paroi, avec défaut de rehaussement, gaz portal, contexte d'ischémie (lactates, douleur). Souvent bénigne : gaz kystique en grappe (pneumatose kystique), paroi rehaussée, patient peu symptomatique ; causes : BPCO, corticoïdes, chimiothérapie, greffe, connectivite, après endoscopie ou chirurgie. Piège : bulles intraluminales piégées contre la paroi ou entre les plis (fenêtre pulmonaire, anse vue en coupe perpendiculaire, position déclive). |
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| Gaz portal ou aérobilie ? | Gaz portal : périphérique, jusqu'à 2 cm de la capsule, suivant le flux portal. Aérobilie : central, hilaire, dans les voies biliaires. Le gaz portal n'est pas toujours une nécrose : diverticulite, Crohn, pyléphlébite, après endoscopie ou cathétérisme. |
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| Faux thrombus veineux | Au temps portal précoce, mélange du sang opacifié de la VMS et du sang non opacifié de la veine splénique : lacune floue du tronc porte. Vérifier sur un temps tardif ; le vrai thrombus est net, persistant, la veine élargie. |
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| Faux défaut de rehaussement | Acquisition trop précoce, anse collabée, contraste oral positif masquant la muqueuse ; toujours comparer à une anse saine au même temps et au temps sans injection. |
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| Sténose ostiale isolée | Fréquente et asymptomatique chez le sujet âgé, comme la compression par le ligament arqué : ne pas écrire « angor mésentérique » sans la clinique. |
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Ischémie chronique (angor mésentérique)
Clinique : douleurs post-prandiales, peur de manger, amaigrissement. Classiquement ≥ 2 des 3 artères digestives (tronc cœliaque, AMS, AMI) sténosées à ≥ 70 % ou occluses ; une atteinte isolée de l'AMS peut suffire si les collatérales sont pauvres.
| Écho-Doppler (à jeun) | Sténose ≥ 70 % |
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| AMS : vitesse systolique maximale | ≥ 275 cm/s |
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| Tronc cœliaque : vitesse systolique maximale | ≥ 200 cm/s |
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| Artère hépatique commune | Flux inversé = sténose serrée ou occlusion du tronc cœliaque |
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Collatérales (signent la chronicité) : arcades pancréatico-duodénales, arcade de Riolan (AMS–AMI), arcade de Bühler (tronc cœliaque–AMS).
Compressions à mesurer
| Ligament arqué médian (Dunbar) | Sténose du bord supérieur du tronc cœliaque « en crochet », majorée en expiration, dilatation post-sténotique ; acquisition en expiration ou Doppler inspiration / expiration. |
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| Pince aorto-mésentérique (Wilkie) | Angle aorto-mésentérique ≤ 22° (normal 38–65°) et distance ≤ 8 mm (normal 10–28 mm), mesurés en sagittal ; distension gastro-duodénale en amont de D3. |
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Épaississement du grêle : pas toujours ischémique
| « Choc » (hypoperfusion) | Grêle épaissi diffus, muqueuse très rehaussée, VCI plate, surrénales très rehaussées ; réversible. |
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| Hématome pariétal | Sous anticoagulant ou après trauma : paroi spontanément hyperdense, épaississement long et régulier, plis « en pile d'assiettes ». |
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| Angio-œdème | IEC, déficit en C1-inhibiteur : segment en cible transitoire, ascite, vaisseaux normaux. |
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| Inflammatoire ou infectieux | Crohn (atteinte iléale, signe du peigne), entérite ou colite infectieuse, colite pseudomembraneuse (signe de l'accordéon), vascularite, entérite radique. |
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| Congestif | Hypertension portale, hypoalbuminémie, insuffisance cardiaque : diffus, artères normales. |
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Dans le compte-rendu : artère ou veine en cause, siège de l'occlusion (ostium, distance en mm), étendue ; anses atteintes (segment, longueur), rehaussement, épaisseur ; signes de nécrose ; autres emboles, aorte, collatérales. Conclusion : mécanisme, territoire, présence ou non de signes de nécrose.