Signes directs et indirects en TDM/IRM · Engagements cérébraux · Classification et sémiologie de l'hydrocéphalie
1Signes d'hypertension intracrânienne (HTIC)
Signes directs — effet de masse
Effacement des sillons corticaux et des citernes de la base (péri-mésencéphalique, ambiante, supra-sellaire)
Effacement/compression des ventricules (surtout le 3e et les cornes temporales)
Déviation de la ligne médiane (septum pellucidum, glande pinéale)
Perte de différenciation substance blanche/substance grise (souffrance diffuse)
Signes indirects / retentissement
Empreintes digitiformes de la voûte (chez l'enfant, HTIC chronique)
Amincissement/érosion du dos de la selle turcique (chronique)
Œdème du nerf optique, protrusion des papilles (« œil de bœuf »), tortuosité et distension des gaines optiques en IRM
Aplatissement de la face postérieure du globe oculaire — signe fiable et reproductible
Empreinte partielle de la selle turcique vide (chronicité)
À retenir : le scanner et l'IRM ne mesurent pas la pression intracrânienne — ils objectivent son retentissement
morphologique. La clinique (céphalées, vomissements, troubles de conscience, œdème papillaire au fond d'œil) reste indispensable à la corrélation.
2Engagements cérébraux
Type d'engagement
Mécanisme / repère
Signes radiologiques clés
Sous-falcoriel (subfalcine)
Lobe frontal sous la faux du cerveau
Déviation du septum pellucidum et des ventricules latéraux au-delà de la ligne médiane, compression du ventricule controlatéral
Temporal interne (uncal)
Uncus temporal à travers l'incisure tentorielle
Effacement de la citerne ambiante homolatérale, compression du mésencéphale, dilatation du ventricule controlatéral (obstruction du foramen de Monro controlatéral)
Central (transtentoriel descendant)
Diencéphale à travers l'incisure tentorielle
Effacement symétrique des citernes supra-sellaire et péri-mésencéphalique, descente du plancher du 3e ventricule
Amygdalien (cérébelleux)
Amygdales cérébelleuses à travers le foramen magnum
Amygdales cérébelleuses pointues, basses, effacement de la grande citerne — engagement le plus grave, risque de souffrance bulbaire
Transtentoriel ascendant
Vermis/culmen vers le haut à travers l'incisure
Comblement de la citerne quadrigéminale, convexité vers le haut du vermis supérieur — en cas de processus expansif de la fosse postérieure
3Hydrocéphalie — classification
Non communicante (obstructive)
Obstacle sur les voies d'écoulement du LCS, en amont du niveau atteint. Dilatation ventriculaire limitée aux cavités situées en amont de l'obstacle.
Foramen de Monro : dilatation isolée du(des) ventricule(s) latéral(aux)
Aqueduc de Sylvius : dilatation des 2 ventricules latéraux + du 3e, 4e ventricule normal — cause la plus fréquente chez l'enfant (sténose congénitale, tumeur pinéale)
4e ventricule / trou de Magendie-Luschka : dilatation triventriculaire complète, 4e ventricule dilaté
Communicante
Obstacle en aval du 4e ventricule : trouble de résorption au niveau des espaces sous-arachnoïdiens/granulations de Pacchioni, ou obstruction des citernes de la base.
Dilatation homogène des 4 ventricules, y compris le 4e
Cas particulier : hydrocéphalie à pression normale (triade de Hakim : troubles de la marche, troubles cognitifs, incontinence) chez le sujet âgé
4Signes radiologiques de l'hydrocéphalie
Dilatation ventriculaire — critères quantitatifs
Index d'Evans = rapport largeur maximale des cornes frontales / diamètre bi-pariétal maximal en regard — pathologique si > 0,3
Dilatation des cornes temporales — seuil de largeur radiale > 2 mm (signe précoce, souvent avant l'index d'Evans en contexte aigu)
Arrondissement des cornes frontales (perte de leur angulation normale)
Dilatation du récessus infundibulaire et du récessus optique du 3e ventricule (bombement)
Signes de résorption transépendymaire (hydrocéphalie active)
Hypodensité (TDM) / hypersignal T2-FLAIR (IRM) péri-ventriculaire, à contours flous, symétrique autour des cornes frontales et occipitales
Distinct de la leucopathie vasculaire (plus périphérique, souvent asymétrique, contexte vasculaire)
Traduit un passage transépendymaire de LCS sous pression — signe de gravité/évolutivité
Diagnostic différentiel principal : atrophie cortico-sous-corticale (dilatation ventriculaire ex vacuo) — élargissement associé des sillons corticaux et des espaces sous-arachnoïdiens, absence de résorption transépendymaire, absence de bombement des récessus du 3e ventricule.
5Orientation étiologique selon le niveau d'obstruction
Niveau
Ventricules dilatés
Causes fréquentes
Foramen de Monro
1 ou 2 VL (asymétrique possible)
Kyste colloïde du 3e V, tumeur intraventriculaire, sténose congénitale
3e ventricule / aqueduc de Sylvius
2 VL + V3
Sténose de l'aqueduc (congénitale ou acquise), tumeur pinéale, tumeur tectale
4e ventricule
2 VL + V3 + V4
Tumeur de fosse postérieure, malformation de Dandy-Walker, Chiari