Détection sensibilité selon le délai
Céphalée brutale « en coup de tonnerre ». Scanner sans injection : sensibilité proche de 100 % dans les 6 h (scanner récent, lecteur entraîné), puis décroissante (le sang se dilue et se résorbe en quelques jours). Scanner normal après 6 h → ponction lombaire (xanthochromie) selon la clinique. IRM : FLAIR (hypersignal des sillons et citernes) et T2*/SWI (dépôts d'hémosidérine) plus sensibles que le scanner au-delà de quelques jours. Sang peu visible si anémie (hémoglobine basse).
Topographie → cause la répartition du sang oriente
| Répartition | Évoque, et ce qu'il faut chercher |
|---|---|
| Citernes de la base, diffuse | Anévrisme rompu (≈ 85 % des HSA spontanées) : angioscanner du polygone. Scissure interhémisphérique, gyrus droit → communicante antérieure ; vallée sylvienne, hématome temporal → cérébrale moyenne ; citerne prépontique, 4e ventricule → PICA, tronc basilaire. |
| Périmésencéphalique | Sang centré devant le mésencéphale ou le pont (citernes interpédonculaire, ambiante, prépontique), sans remplir la scissure interhémisphérique antérieure ni la partie latérale des vallées sylviennes, pas d'inondation ventriculaire. Non anévrismale le plus souvent, bon pronostic, mais angioscanner obligatoire : un anévrisme vertébro-basilaire peut donner le même aspect. |
| Convexité (quelques sillons) | Pas anévrismale. Moins de 60 ans : syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (sténoses artérielles multiples, parfois retardées), thrombose veineuse cérébrale (veine corticale), PRES. Plus de 60 ans : angiopathie amyloïde (microsaignements lobaires, sidérose superficielle en T2*). Aussi : sténose carotidienne serrée, endocardite (anévrisme mycotique distal), vascularite. |
| Traumatique | Sillons de la convexité près des contusions ou du point d'impact ; contexte de chute. Sang abondant dans les citernes de la base après un traumatisme mineur : penser à un anévrisme rompu à l'origine de la chute. |
Fisher modifié scanner initial, risque de vasospasme croissant de 0 à 4
| Grade | HSA | Hémorragie intraventriculaire |
|---|---|---|
| 0 | Aucune | Non |
| 1 | Fine (focale ou diffuse) | Non |
| 2 | Fine | Oui |
| 3 | Épaisse : remplit complètement au moins une citerne ou une scissure | Non |
| 4 | Épaisse | Oui |
Ne pas confondre avec l'échelle de Fisher d'origine (1 à 4, seuil d'épaisseur de 1 mm, le grade 4 = hématome ou sang ventriculaire) : préciser l'échelle utilisée.
Complications à chercher au scanner initial et aux contrôles
| Hydrocéphalie aiguë | Précoce, fréquente : cornes temporales dilatées (premier signe), 3e ventricule arrondi, sillons effacés, résorption transépendymaire. Comparer au scanner précédent. |
|---|---|
| Resaignement | Surtout les premières 24 h : sang nouveau, plus abondant, sur un contrôle. |
| Hématome, sang ventriculaire | Hématome intraparenchymateux (volume, effet de masse), hémorragie intraventriculaire, hématome sous-dural (anévrisme de la communicante postérieure). |
| Vasospasme, ischémie retardée | Pic entre J4 et J14. Angioscanner : rétrécissement des artères proximales ; perfusion : allongement du temps de transit. Doppler transcrânien : vitesse moyenne dans la cérébrale moyenne > 120 cm/s, index de Lindegaard (cérébrale moyenne / carotide interne cervicale) > 3. Infarctus retardés hors du territoire d'un geste. |
Pièges fausses hémorragies et faux négatifs
| Pseudo-HSA | Œdème cérébral diffus (anoxie, arrêt cardiaque) : parenchyme hypodense, citernes et tente relativement denses. Densité plus faible que du sang (≈ 30–40 UH contre ≈ 50–70 UH), aspect symétrique, sillons effacés. |
|---|---|
| Contraste récent | Après angiographie ou thrombectomie : produit de contraste dans les espaces sous-arachnoïdiens, très dense (> 90–100 UH), disparaît en moins de 24 h ; le scanner double énergie les distingue. |
| Hématocrite élevé | Nouveau-né, polyglobulie, déshydratation : faux, tente et sinus spontanément denses ; comparer aux artères. Faux et tente calcifiées chez l'adulte. |
| Hypersignal FLAIR des sillons | Pas spécifique : oxygène à fort débit (anesthésie), gadolinium récent (insuffisance rénale), méningite, carcinose méningée, artefacts de flux (citernes de la base), maladie de moya-moya (signe du lierre), artère occluse. Confirmer par T2*/SWI ou scanner. |
| Faux négatif | Scanner tardif, petite quantité, anémie ; sang à rechercher dans les cornes occipitales (sédimentation), la citerne interpédonculaire, la fosse sylvienne. |
Ne pas classer sans élément dicté. Le Fisher modifié se déduit du scanner (épaisseur et sang ventriculaire) : ne pas le donner si ces éléments ne sont pas décrits. Les échelles WFNS et Hunt et Hess sont cliniques (conscience, déficit) : elles n'ont pas leur place dans un compte-rendu d'imagerie. Ne pas conclure « non anévrismale » tant que l'angioscanner n'est pas fait.
Dans le compte-rendu : présence et répartition de l'HSA (citernes, scissures, sillons), épaisseur, hémorragie intraventriculaire, hématome (siège, volume), taille des ventricules et des cornes temporales, effet de masse, engagement ; résultat de l'angioscanner (anévrisme : siège, taille, collet ; ou pas d'anévrisme). Conclusion : HSA et sa répartition, cause probable si l'imagerie la montre, complications.