Genou – ménisques et LCA en IRM

Signal intraméniscal séquences en TE court (DP, T1)

1	Hypersignal globulaire intraméniscal, n'atteignant pas la surface : dégénératif, sans valeur de fissure
2	Hypersignal linéaire, n'atteignant pas la surface : dégénératif, pas de fissure
3	Hypersignal atteignant une surface articulaire : fissure

Hypersignal globulaire intraméniscal, n'atteignant pas la surface : dégénératif, sans valeur de fissure

Hypersignal linéaire, n'atteignant pas la surface : dégénératif, pas de fissure

Hypersignal atteignant une surface articulaire : fissure

Règle des deux coupes : une fissure est retenue quand l'hypersignal atteint la surface sur au moins deux coupes (consécutives ou dans deux plans) ; sur une seule coupe, parler de fissure possible. Une déformation du ménisque (ménisque tronqué, fragment manquant) suffit aussi.

Types de fissures

Horizontale	Parallèle au plateau, sépare un feuillet supérieur et un inférieur ; dégénérative, souvent avec kyste paraméniscal.
Verticale longitudinale	Parallèle au grand axe du ménisque, souvent périphérique, traumatique ; peut évoluer en anse de seau.
Radiaire	Perpendiculaire au bord libre, interrompt les fibres circonférentielles ; signe du ménisque tronqué ou « fantôme ».
Oblique (languette)	Fragment pédiculé, parfois déplacé dans une gouttière ou sous le ménisque.
Complexe	Association de plusieurs plans.

Horizontale

Parallèle au plateau, sépare un feuillet supérieur et un inférieur ; dégénérative, souvent avec kyste paraméniscal.

Verticale longitudinale

Parallèle au grand axe du ménisque, souvent périphérique, traumatique ; peut évoluer en anse de seau.

Radiaire

Perpendiculaire au bord libre, interrompt les fibres circonférentielles ; signe du ménisque tronqué ou « fantôme ».

Oblique (languette)

Fragment pédiculé, parfois déplacé dans une gouttière ou sous le ménisque.

Complexe

Association de plusieurs plans.

Formes à ne pas manquer

Anse de seau	Fragment luxé dans l'échancrure : double LCP (sagittal), fragment dans l'échancrure (coronal), moins de deux « nœuds papillon », ménisque retourné (« flipped »).
Désinsertion de la racine	Fissure à moins de 1 cm de l'insertion tibiale ; racine postérieure du ménisque médial surtout ; signe du ménisque fantôme, extrusion > 3 mm (coronal, au niveau du ligament collatéral médial).
Lésion « ramp »	Désinsertion ménisco-capsulaire de la corne postérieure du ménisque médial ; liée à la rupture du LCA, souvent méconnue.
Ménisque discoïde	Latéral le plus souvent ; continuité en nœud papillon sur ≥ 3 coupes sagittales consécutives (4–5 mm).

Anse de seau

Fragment luxé dans l'échancrure : double LCP (sagittal), fragment dans l'échancrure (coronal), moins de deux « nœuds papillon », ménisque retourné (« flipped »).

Désinsertion de la racine

Fissure à moins de 1 cm de l'insertion tibiale ; racine postérieure du ménisque médial surtout ; signe du ménisque fantôme, extrusion > 3 mm (coronal, au niveau du ligament collatéral médial).

Lésion « ramp »

Désinsertion ménisco-capsulaire de la corne postérieure du ménisque médial ; liée à la rupture du LCA, souvent méconnue.

Ménisque discoïde

Latéral le plus souvent ; continuité en nœud papillon sur ≥ 3 coupes sagittales consécutives (4–5 mm).

Localisation

Ménisque médial ou latéral ; corne antérieure, segment moyen, corne postérieure, racine
Surface atteinte (supérieure, inférieure, bord libre) ; étendue en mm
Zone vascularisée : tiers périphérique (rouge-rouge, réparable), tiers moyen (rouge-blanc), tiers interne (blanc-blanc)
Fragment déplacé : siège (échancrure, gouttière, récessus)

Pièges

Ligament transverse	Relie les cornes antérieures : fausse fissure de la corne antérieure du ménisque latéral.
Ligaments ménisco-fémoraux	Humphrey (devant le LCP) et Wrisberg (derrière) : fausse fissure verticale de la corne postérieure du ménisque latéral.
Hiatus poplité	Tendon poplité traversant la périphérie de la corne postérieure latérale.
Angle magique	Corne postérieure latérale inclinée à 55° : hypersignal en TE court seulement.
Ménisque opéré	L'hypersignal de grade 3 peut persister après suture ou méniscectomie : ne retenir une nouvelle fissure que si le signal est liquidien en T2, déplacé ou dans une nouvelle localisation.

Ligament transverse

Relie les cornes antérieures : fausse fissure de la corne antérieure du ménisque latéral.

Ligaments ménisco-fémoraux

Humphrey (devant le LCP) et Wrisberg (derrière) : fausse fissure verticale de la corne postérieure du ménisque latéral.

Hiatus poplité

Tendon poplité traversant la périphérie de la corne postérieure latérale.

Angle magique

Corne postérieure latérale inclinée à 55° : hypersignal en TE court seulement.

Ménisque opéré

L'hypersignal de grade 3 peut persister après suture ou méniscectomie : ne retenir une nouvelle fissure que si le signal est liquidien en T2, déplacé ou dans une nouvelle localisation.

Grade 3 = fissure, grade 2 = pas de fissure. Un hypersignal dicté « atteignant la surface articulaire » est une fissure ; « intraméniscal » sans contact avec la surface est une dégénérescence. Ne pas écrire un grade non dicté, ni une zone vasculaire si la position de la fissure n'est pas donnée.

Dans le compte-rendu : pour chaque ménisque : segment, type de fissure, surface atteinte, étendue, fragment déplacé, extrusion, kyste paraméniscal. Conclusion : fissure (type, ménisque, segment) et lésions associées ; mention d'un fragment luxé ou d'une désinsertion de la racine en premier.

Signes directs de rupture

Discontinuité des fibres	Solution de continuité, le plus souvent au tiers moyen ou proximal ; moignon distal horizontalisé.
Orientation anormale	Ligament moins incliné que la ligne de Blumensaat (toit de l'échancrure) sur la coupe sagittale : le LCA normal lui est parallèle.
Signal	Hypersignal T2 diffus, aspect œdématié ou pseudo-tumoral en phase aiguë.
Échancrure vide	Coronal : pas de fibres au contact de la face médiale du condyle latéral.

Discontinuité des fibres

Solution de continuité, le plus souvent au tiers moyen ou proximal ; moignon distal horizontalisé.

Orientation anormale

Ligament moins incliné que la ligne de Blumensaat (toit de l'échancrure) sur la coupe sagittale : le LCA normal lui est parallèle.

Signal

Hypersignal T2 diffus, aspect œdématié ou pseudo-tumoral en phase aiguë.

Échancrure vide

Coronal : pas de fibres au contact de la face médiale du condyle latéral.

Signes indirects

Contusions osseuses	Mécanisme de pivot : partie moyenne du condyle fémoral latéral (sillon terminal) et partie postérieure du plateau tibial latéral.
Encoche fémorale latérale	Sillon terminal approfondi (> 1,5 mm en radiographie de profil) : impaction.
Tiroir antérieur	Translation antérieure du tibia au compartiment latéral : > 5 mm évocatrice, > 7 mm très spécifique ; corne postérieure du ménisque latéral « découverte ».
LCP	Plicaturé, trop courbe (compensation de la translation).
Fracture de Segond	Arrachement du bord latéral du plateau tibial (ligament antéro-latéral) : rupture du LCA très probable.

Contusions osseuses

Mécanisme de pivot : partie moyenne du condyle fémoral latéral (sillon terminal) et partie postérieure du plateau tibial latéral.

Encoche fémorale latérale

Sillon terminal approfondi (> 1,5 mm en radiographie de profil) : impaction.

Tiroir antérieur

Translation antérieure du tibia au compartiment latéral : > 5 mm évocatrice, > 7 mm très spécifique ; corne postérieure du ménisque latéral « découverte ».

LCP

Plicaturé, trop courbe (compensation de la translation).

Fracture de Segond

Arrachement du bord latéral du plateau tibial (ligament antéro-latéral) : rupture du LCA très probable.

Les signes indirects ne remplacent pas le signe direct. Contusions typiques et fibres continues : chercher une rupture partielle ou une rupture ancienne cicatrisée sur le LCP ; conclure sur ce qui est dicté, sans ajouter de tiroir ou de contusion non décrits.

Diagnostics à distinguer

Rupture partielle	Faisceaux en partie continus, épaississement, hypersignal ; diagnostic IRM difficile, préciser le faisceau atteint (antéro-médial, postéro-latéral) si possible.
Dégénérescence mucoïde	LCA épaissi, hypersignal intermédiaire entre des fibres continues (« tige de céleri »), orientation normale ; sujet plus âgé, pas de traumatisme ; kyste mucoïde associé possible.
Rupture ancienne	Fibres résorbées, moignon horizontal ou adhérent au LCP, pas d'œdème ni de contusion.

Rupture partielle

Faisceaux en partie continus, épaississement, hypersignal ; diagnostic IRM difficile, préciser le faisceau atteint (antéro-médial, postéro-latéral) si possible.

Dégénérescence mucoïde

LCA épaissi, hypersignal intermédiaire entre des fibres continues (« tige de céleri »), orientation normale ; sujet plus âgé, pas de traumatisme ; kyste mucoïde associé possible.

Rupture ancienne

Fibres résorbées, moignon horizontal ou adhérent au LCP, pas d'œdème ni de contusion.

Lésions associées à chercher

Ménisques : lésion « ramp », corne postérieure du ménisque latéral, racines
Ligament collatéral médial : grade I (œdème périligamentaire), II (rupture partielle), III (rupture complète)
Point d'angle postéro-latéral : ligament collatéral latéral, tendon poplité, arcuate (arrachement de la tête de la fibula)
Cartilage, fractures ostéochondrales, épanchement, lipohémarthrose

Genou opéré (ligamentoplastie)

Transplant en hyposignal, orienté comme le LCA ; hypersignal transitoire la première année. Chercher : rupture du transplant, cyclope (nodule fibreux antérieur au transplant, déficit d'extension), conflit avec le toit de l'échancrure, position et élargissement des tunnels.

Dans le compte-rendu : LCA (intact, rupture partielle ou complète, siège), signes indirects, LCP, collatéraux, point d'angle postéro-latéral, ménisques, cartilage, contusions osseuses, épanchement. Conclusion : rupture du LCA et lésions associées, en commençant par les lésions chirurgicales (anse de seau, rupture complète).

Genou : ménisques en IRM