Foie : stéatose et surcharge en fer

Échographie

Grade	Critères (sonde convexe, réglages standards)
0 · normal	Foie iso- ou discrètement hyperéchogène au cortex rénal droit.
1 · légère	Hyperéchogénicité diffuse, diaphragme et parois des vaisseaux portes bien vus.
2 · modérée	Parois portales et diaphragme partiellement effacés.
3 · sévère	Atténuation postérieure marquée : diaphragme et partie profonde du foie droit mal ou non vus.

Grade

Critères (sonde convexe, réglages standards)

0 · normal

Foie iso- ou discrètement hyperéchogène au cortex rénal droit.

1 · légère

Hyperéchogénicité diffuse, diaphragme et parois des vaisseaux portes bien vus.

2 · modérée

Parois portales et diaphragme partiellement effacés.

3 · sévère

Atténuation postérieure marquée : diaphragme et partie profonde du foie droit mal ou non vus.

Évaluation subjective, peu sensible sous 20 % de graisse. Quantitatif : CAP du FibroScan (en dB/m ; S1 ≈ 248, S2 ≈ 268, S3 ≈ 280, Karlas 2017) ; coefficients d'atténuation des échographes, propres à chaque constructeur. Terme clinique actuel : MASLD (stéatose métabolique) ; le radiologue écrit « stéatose ».

Scanner sans injection

Foie normal	≈ 55–65 UH, plus dense que la rate de 8 à 10 UH.
Stéatose	Foie moins dense que la rate (foie − rate < 0, ou rapport foie/rate < 1) ; foie < 40 UH = stéatose au moins modérée (≈ 30 % de graisse).

Foie normal

≈ 55–65 UH, plus dense que la rate de 8 à 10 UH.

Stéatose

Foie moins dense que la rate (foie − rate < 0, ou rapport foie/rate < 1) ; foie < 40 UH = stéatose au moins modérée (≈ 30 % de graisse).

Après injection, la comparaison foie/rate dépend du temps d'acquisition : ne pas grader une stéatose sur une série injectée (au mieux la signaler si elle est franche).

IRM

Déphasage (T1 en phase / opposition)	Chute de signal en opposition de phase = graisse. Qualitatif.
PDFF (Dixon multi-écho, corrigé du T2* et multipic)	Mesure de référence non invasive. < 5 % normal. Grades (Tang 2015, corrélation histologique) : S1 ≥ 6,4 %, S2 ≥ 17,4 %, S3 ≥ 22,1 %. ROI de ≥ 1 cm² dans plusieurs segments, hors vaisseaux.

Déphasage (T1 en phase / opposition)

Chute de signal en opposition de phase = graisse. Qualitatif.

PDFF (Dixon multi-écho, corrigé du T2* et multipic)

Mesure de référence non invasive. < 5 % normal. Grades (Tang 2015, corrélation histologique) : S1 ≥ 6,4 %, S2 ≥ 17,4 %, S3 ≥ 22,1 %. ROI de ≥ 1 cm² dans plusieurs segments, hors vaisseaux.

Stéatose focale et épargne focale

Sites typiques (vascularisation veineuse aberrante) : segment IV près du hile et du ligament falciforme, fosse vésiculaire, autour du ligament rond, sous la capsule. Forme géographique ou en bande, sans effet de masse, vaisseaux qui traversent sans être déplacés, contours angulaires. Le déphasage tranche (chute de signal pour la stéatose ; zone épargnée sans chute au sein d'un foie qui chute).

Pièges et diagnostics différentiels

Épargne focale prise pour un nodule (hypoéchogène dans un foie brillant) : siège typique, pas d'effet de masse ; au moindre doute, IRM
Stéatose multinodulaire ou atypique : peut mimer des métastases ; le déphasage montre la graisse dans chaque nodule
Lésion contenant de la graisse : adénome (HNF1α surtout), CHC bien différencié, angiomyolipome, métastase de liposarcome : ce ne sont pas des stéatoses focales
Fer associé : il fait baisser le signal sur l'écho la plus longue (en phase à 1,5 T) et peut masquer la chute de signal de la graisse ; d'où la PDFF corrigée du T2*
Foie hyperéchogène sans stéatose : fibrose, hépatite chronique, surcharge (glycogène) ; hépatite aiguë : foie plutôt hypoéchogène, parois portales brillantes
Réglages (gain, fréquence, patient obèse) : faux aspect de stéatose sévère par atténuation

Ne pas ajouter ce qui n'est pas dicté : pas de grade, de PDFF, de fibrose ni de « foie de cirrhose » si le radiologue ne l'a pas écrit ; une « stéatose modérée homogène » (demande 6) reste telle quelle. Style nominal, « Pas de », jamais « Absence de ».

Dans le compte-rendu : stéatose (légère, modérée, sévère, ou valeur mesurée : PDFF en %, CAP en dB/m), homogène ou hétérogène, zones épargnées ; taille et contours du foie, signes de dysmorphie ou d'hypertension portale s'ils sont dictés. Conclusion : « Stéatose hépatique modérée homogène. »

Reconnaître la surcharge

IRM : foie en hyposignal par rapport aux muscles paravertébraux en T2 et T2* (normalement il est plus intense), signal qui chute sur les échos longues (écho de gradient multi-écho). Scanner : foie spontanément hyperdense (> 70–75 UH), non spécifique (amiodarone, glycogénose, or).

Répartition et cause

Organes atteints	Évoque
Foie (± pancréas, cœur), rate normale	Surcharge parenchymateuse : hémochromatose génétique (HFE). Le pancréas est atteint à un stade avancé.
Foie, rate, moelle osseuse	Surcharge réticulo-endothéliale : transfusions répétées. Pancréas et cœur atteints tardivement (thalassémie).
Cortex rénal	Hémolyse intravasculaire : hémoglobinurie paroxystique nocturne, valve mécanique.
Surcharge légère avec stéatose	Hépatosidérose dysmétabolique (hyperferritinémie métabolique), hépatopathie alcoolique.

Organes atteints

Évoque

Foie (± pancréas, cœur), rate normale

Surcharge parenchymateuse : hémochromatose génétique (HFE). Le pancréas est atteint à un stade avancé.

Foie, rate, moelle osseuse

Surcharge réticulo-endothéliale : transfusions répétées. Pancréas et cœur atteints tardivement (thalassémie).

Cortex rénal

Hémolyse intravasculaire : hémoglobinurie paroxystique nocturne, valve mécanique.

Surcharge légère avec stéatose

Hépatosidérose dysmétabolique (hyperferritinémie métabolique), hépatopathie alcoolique.

Quantifier à 1,5 T

T2* en ms ; R2* = 1000 / T2* en s⁻¹. Valeurs dépendantes du champ : à 3 T, R2* ≈ double

Concentration hépatique en fer (CHF / LIC) : par R2* (ex. Wood 2005 : CHF mg/g = 0,0254 × R2* + 0,202) ou par rapport de signal foie/muscle (méthode de Rennes, logiciel MRQuantif)

Unités : 1 mg/g poids sec ≈ 17,9 µmol/g

CHF	µmol/g	mg/g poids sec
Normale	< 36	< 2
Surcharge légère	36–125	2–7
Modérée	125–270	7–15
Sévère	> 270	> 15

CHF

µmol/g

mg/g poids sec

Normale

< 36

< 2

Surcharge légère

36–125

2–7

Modérée

125–270

7–15

Sévère

> 270

> 15

Cœur T2* myocardique, septum

> 20 ms	Pas de surcharge.
10–20 ms	Surcharge légère à modérée.
< 10 ms	Surcharge sévère, risque d'insuffisance cardiaque.

> 20 ms

Pas de surcharge.

10–20 ms

Surcharge légère à modérée.

< 10 ms

Surcharge sévère, risque d'insuffisance cardiaque.

Pièges

Stéatose non corrigée : elle fausse le T2* ; utiliser une modélisation qui tient compte des pics de la graisse
Surcharge très sévère : signal effondré dès la 1^re écho, valeur sous-estimée ou non mesurable ; le préciser
ROI dans le foie droit, hors vaisseaux et artefacts ; même machine et même méthode pour le suivi
La valeur de fer splénique est indicative (pas de validation publiée)
Foie cirrhotique : nodules sidérotiques (hypo T2*) à distinguer d'un CHC, qui est souvent pauvre en fer et ressort en « trou » dans un foie surchargé
Ferritine élevée sans surcharge IRM : inflammation, syndrome métabolique ; ce n'est pas au CR de trancher

Ne rien ajouter de non dicté : pas de diagnostic d'hémochromatose ni de conduite (saignées, chélation) ; si l'examen ne quantifie pas, pas de valeur.

Dans le compte-rendu : méthode (T2* ou R2*, logiciel, champ), T2* hépatique, CHF avec unité et norme, fraction de graisse ; organes atteints (rate, pancréas, moelle, reins) ; lésions focales. Conclusion : « Surcharge hépatique en fer modérée (CHF 150 µmol/g), rate épargnée ; pas de stéatose significative. »