Protocole et repères
T2 sans saturation axial oblique perpendiculaire au canal anal et coronal oblique parallèle au canal ; T2 avec saturation de graisse ou STIR ; T1 avec saturation de graisse après gadolinium ; diffusion. Repères : sphincter interne (hypersignal T2 modéré, rehaussé), espace intersphinctérien (graisse), sphincter externe et puborectal (hyposignal), releveur de l'anus ; fosses ischio-anales en dehors. Positions horaires en position gynécologique : 12 h antérieur, 6 h postérieur, 3 h à gauche du patient.
Parks trajet principal par rapport aux sphincters
| Intersphinctérienne | La plus fréquente (≈ 45–70 %). Traverse le sphincter interne et reste dans l'espace intersphinctérien jusqu'à la peau. |
|---|---|
| Transsphinctérienne | Traverse le sphincter externe vers la fosse ischio-anale. Dire la hauteur du passage (tiers inférieur, moyen, supérieur du sphincter externe) : elle détermine le risque d'incontinence. |
| Supra-sphinctérienne | Monte dans l'espace intersphinctérien au-dessus du puborectal, puis traverse le releveur vers la fosse ischio-anale. |
| Extra-sphinctérienne | Du rectum à la peau à travers le releveur, en dehors de tout l'appareil sphinctérien (Crohn, iatrogène, pelvienne). |
Hors classification : fistule superficielle (sous-cutanée, sous-muqueuse, sans traverser de sphincter).
St James's University Hospital IRM, Morris 2000
| 1 | Intersphinctérienne simple, linéaire. |
|---|---|
| 2 | Intersphinctérienne avec abcès ou trajet secondaire intersphinctérien. |
| 3 | Transsphinctérienne simple. |
| 4 | Transsphinctérienne avec abcès ou trajet secondaire dans la fosse ischio-anale. |
| 5 | Supra-lévatorienne ou translévatorienne. |
Ce que le chirurgien attend
- Orifice interne : position horaire, hauteur (souvent à la ligne pectinée) ; règle de Goodsall : orifice externe postérieur → trajet courbe vers 6 h
- Trajet principal (Parks) et hauteur de passage du sphincter externe
- Trajets secondaires et extensions : en fer à cheval (espace post-anal profond, intersphinctérien, ischio-anal), supralévatorienne (à voir en coronal)
- Abcès : siège, taille, drainé ou non
- Orifice externe, lien avec le vagin (fistule ano- ou recto-vaginale), l'urètre, le scrotum
- Simple (intersphinctérienne ou transsphinctérienne basse, un seul trajet, sans abcès) ou complexe
Activité et maladie de Crohn
Trajet actif : hypersignal T2 liquidien, paroi rehaussée, restriction en diffusion. Cicatrisé : trajet fibreux en hyposignal T2, peu ou pas rehaussé. Crohn : fistules multiples et complexes, rectite associée (paroi rectale épaissie), à suivre par un score (Van Assche modifié, MAGNIFI-CD) quand il est demandé. Séton : trait en hyposignal dans le trajet.
Pièges et diagnostics différentiels
- Hidradénite suppurée : trajets sous-cutanés fessiers et périnéaux multiples, sans orifice dans le canal anal
- Sinus pilonidal : sillon interfessier, en regard du coccyx, sans lien avec le canal
- Fibrose postopératoire prise pour un trajet actif : hyposignal T2, pas de liquide ni de restriction
- Supra- ou infralévatorien ? Trancher en coronal par rapport au releveur ; une extension supralévatorienne méconnue fait échouer la chirurgie
- Abcès intersphinctérien haut pris pour une collection pelvienne ; bartholinite ou abcès vulvaire chez la femme
Ne pas classer sans élément dicté : pas de type de Parks, de grade St James ni d'extension supralévatorienne si le radiologue ne les a pas décrits ; pas de conduite chirurgicale (séton, drainage) dans le CR.
Dans le compte-rendu : orifice interne (h, hauteur), trajet principal (type, hauteur dans le sphincter externe), trajets secondaires, abcès (taille), orifice externe ; activité ; rectum. Conclusion : « Fistule anale transsphinctérienne basse à orifice interne à 6 h, active, sans abcès ni extension supralévatorienne. »