Rapport VD/VG signe principal de dysfonction VD au scanner
Plus grands diamètres transverses du VD et du VG, chacun mesuré de l'endocarde de la paroi libre à la face septale, perpendiculairement au grand axe du cœur. Coupe axiale où chaque diamètre est maximal, ou reconstruction quatre cavités.
< 1,0pas de dilatation VD
≥ 1,0dilatation VD
Seuil retenu par l'ESC 2019 : VD/VG ≥ 1,0. Le seuil de 0,9 vient d'études anciennes sur reconstruction quatre cavités ; il n'est plus celui des recommandations. Sans les deux diamètres dictés, ne pas calculer ni affirmer une dilatation : écrire le rapport seulement s'il est dicté.
Autres signes de surcharge ventriculaire droite
| Septum interventriculaire | Rectiligne ou bombant vers le VG (inversion de la courbure normale) : signe de surcharge en pression. |
|---|---|
| Reflux dans la VCI et les veines sus-hépatiques | Reflux de produit de contraste au-delà de l'oreillette droite. Signe d'insuffisance tricuspide et de pressions droites élevées ; dépend du débit d'injection (peu spécifique au-delà de 3–4 mL/s). |
| Tronc de l'artère pulmonaire | Diamètre ≥ 29 mm, ou supérieur à celui de l'aorte ascendante : oriente plutôt vers une hypertension pulmonaire préexistante, peu utile pour la gravité aiguë. |
| Autres | Dilatation de la veine azygos, épanchement péricardique. |
Index d'obstruction de Qanadli
10 artères segmentaires par poumon. Chaque segment : 0 pas de thrombus, 1 occlusion partielle, 2 occlusion totale ; un thrombus proximal compte pour toutes les artères segmentaires d'aval. Score maximal 40 ; index = score / 40 × 100. Un index ≥ 40 % est associé à la dysfonction VD, mais c'est le rapport VD/VG qui compte pour la stratification.
Place du scanner dans la stratification ESC 2019
| Risque | Choc, hypotension | sPESI ≥ 1 | Dysfonction VD (imagerie) | Troponine |
|---|---|---|---|---|
| Élevé | Oui | ± | ± | ± |
| Intermédiaire élevé | Non | Oui | Oui | Élevée |
| Intermédiaire faible | Non | Oui * | Un seul des deux, ou aucun | |
| Faible | Non | Non | Non (si évalués) | |
* Un patient à sPESI 0 mais avec dysfonction VD ou troponine élevée est aussi classé intermédiaire faible. Le radiologue apporte la dysfonction VD ; le niveau de risque est clinico-biologique. Ne pas écrire « embolie grave » ou « à haut risque » dans le compte-rendu.
Aigu ou chronique
Embolie aiguë
- Défect central entouré de contraste (« cible », « polo »), angles aigus avec la paroi
- Artère occluse de calibre normal ou augmenté
- Infarctus : opacité triangulaire sous-pleurale, halo inversé, sans rehaussement
Maladie thromboembolique chronique
- Thrombus excentré, mural, angles obtus, parfois calcifié
- Brides, membranes, sténoses, amputations, artères de calibre réduit
- Perfusion en mosaïque, artères bronchiques hypertrophiées, VD hypertrophié
Pièges
Artefact de mélange (inspiration profonde, Valsalva : sang non opacifié de la VCI), mouvements respiratoires, opacification insuffisante (tronc pulmonaire < 250 UH souvent retenu comme limite), ganglions hilaires, bronche mucoïde, veine pulmonaire confondue avec une artère.
Dans le compte-rendu : qualité de l'opacification ; embolie oui ou non ; siège le plus proximal (tronc, artère pulmonaire droite ou gauche, lobaire, segmentaire, sous-segmentaire) et latéralité ; occlusif ou non ; rapport VD/VG, septum, reflux ; infarctus, épanchement pleural ; aspect aigu ou chronique. Conclusion : siège le plus proximal et présence ou absence de signes de retentissement ventriculaire droit.