Rappel technique
Conditions d'examen
- Pièce chaude (le froid provoque une veinoconstriction). Examen idéalement en fin de journée, quand les veines sont les plus dilatées.
- Recherche de reflux debout sur un marchepied (ou proclive ≥ 45°), appui sur la jambe controlatérale. Membre examiné relâché, en rotation externe, genou légèrement fléchi.
- Pour la PVS et le creux poplité : patient de dos, genou fléchi, talon au sol.
- Décubitus pour le réseau profond, les axes iliaques et la VCI (recherche de TVP, d'obstruction).
Matériel et réglages
- Sonde linéaire 5–12 MHz ; convexe 2–5 MHz pour les veines iliaques, le pelvis et chez l'obèse.
- Réglages adaptés aux flux veineux lents : PRF basse, filtre bas, défilement spectral lent pour mesurer la durée du reflux.
- Durée du reflux mesurée en Doppler pulsé (la couleur seule ne suffit pas), curseur dans l'axe de la veine.
Manœuvres
- Compression-relâchement manuelle du mollet ou de la cuisse en aval : manœuvre de référence.
- Valsalva : utile aux jonctions, peu fiable en distal (valvules continentes en amont).
- Paranà : léger déséquilibre du patient → contraction musculaire réflexe, plus physiologique.
- Dorsiflexion active du pied si la compression est difficile.
Déroulé
- Réseau profond : compressibilité, flux spontané et phasique, augmentation distale ; éliminer une TVP ou des séquelles (synéchies, épaississement pariétal, reflux profond).
- JSF → GVS jusqu'à la cheville → JSP et PVS → perforantes → veines non saphènes et points de fuite pelviens.
- Diamètres saphènes mesurés debout, en transverse, hors ectasie jonctionnelle (GVS à 3 cm de la JSF, mi-cuisse, genou, mi-jambe).
- Perforantes repérées en cm du sol ; marquage cutané au feutre si cartographie pré-thérapeutique.
- Suspicion d'origine pelvienne : compléter par une échographie endovaginale (veines pelviennes, ovariennes).
Seuils de reflux pathologique
| Réseau | Durée du reflux |
|---|---|
| Superficiel (GVS, PVS, affluents) | > 0,5 s |
| Profond fémoral / poplité | > 1 s |
| Perforantes | > 0,35 s |
Perforante pathologique (SVS) : flux sortant ≥ 0,5 s, Ø ≥ 3,5 mm, sous un ulcère actif ou cicatrisé (C5–C6).
Varice : veine sous-cutanée dilatée ≥ 3 mm en position debout.
Cartographie — diagnostic positif
Jonction saphéno-fémorale (JSF)
- Continence des valvules terminale et pré-terminale.
- Reflux ostial (valvule terminale incontinente) vs sous-ostial alimenté par un affluent (épigastrique, honteuse externe, circonflexe) ou une perforante.
- Saphène accessoire antérieure : signe de l'alignement (sur l'axe des vaisseaux fémoraux).
Grande veine saphène
- Dans son compartiment : « œil égyptien ». Suivre le reflux, noter points de réentrée, segments hypoplasiques, doublements, affluents variqueux.
Petite veine saphène
- Jonction saphéno-poplitée : hauteur, anatomie variable ; extension crâniale / veine de Giacomini ; reflux jonctionnel vs par veines gastrocnémiennes.
Veines non saphènes
- Origine pelvienne : points de fuite périnéal (P) et inguinal (I), varices vulvaires/face postérieure de cuisse.
Classification de Hach (étendue du reflux)
| Grade | GVS | PVS |
|---|---|---|
| I | JSF → tiers sup. de cuisse | JSP → tiers sup. de jambe |
| II | → au-dessus du genou | → mi-jambe |
| III | → sous le genou | → cheville |
| IV | → cheville | — |
CEAP 2020
| C | Signes cliniques |
|---|---|
| C0 | Aucun signe visible ou palpable |
| C1 | Télangiectasies, veines réticulaires |
| C2 / C2r | Varices / varices récidivantes |
| C3 | Œdème |
| C4a | Pigmentation, eczéma |
| C4b | Lipodermatosclérose, atrophie blanche |
| C4c | Corona phlebectatica |
| C5 | Ulcère cicatrisé |
| C6 / C6r | Ulcère actif / récidivant |
+ s (symptomatique) ou a (asymptomatique).
| E · A · P | Modalités |
|---|---|
| E (étiologie) | Ep primaire · Es secondaire (Esi intraveineuse, Ese extraveineuse) · Ec congénitale · En |
| A (anatomie) | As superficiel · Ad profond · Ap perforantes · An |
| P (physiopath.) | Pr reflux · Po obstruction · Pr,o · Pn |
CEAP 2020 : segments nommés par abréviations (GSVa sus-géniculée, GSVb sous-géniculée, SSV, AASV, NSV ; CFV, FV, POPV… ; TPV/CPV perforantes de cuisse/jambe).
Thrombose veineuse superficielle
- Veine incompressible, thrombus endoluminal ; mesurer longueur et distance à la jonction ; toujours explorer le réseau profond (TVP associée ≈ 25 %).
- < 3 cm de la JSF/JSP → prise en charge comme une TVP.
- ≥ 5 cm de long et > 3 cm de la jonction → anticoagulation préventive (fondaparinux 45 j).
Pièges
- Examen couché : sous-estime les reflux → debout obligatoire.
- Reflux bref physiologique à la fermeture valvulaire (< 0,5 s).
- Reflux profond fémoral de « surcharge » secondaire à un gros reflux superficiel.
- Récidive post-chirurgicale : néovascularisation inguinale, crosse résiduelle.
Compte rendu — éléments clés
- Réseau profond : perméabilité, séquelles, reflux.
- JSF/JSP : type de reflux, Ø ; troncs : étendue (Hach), Ø étagés, points de réentrée.
- Perforantes pathologiques (siège en cm du sol), origine pelvienne.
- Classification CEAP ; schéma cartographique.