Rappel technique
- Sonde linéaire 5–12 MHz (convexe si bifurcation haute/cou large). Décubitus, tête en légère rotation controlatérale.
- Exploration bilatérale et comparative : TABC, sous-clavières, ACC, bulbe, ACI, ACE, vertébrales (V0-V1 ostium, V2 intertransversaire).
- Mode B (EIM, plaques) → couleur (PRF adaptée) → pulsé : angle ≤ 60°, curseur parallèle au flux, petit volume d'échantillonnage, mesure au point d'aliasing maximal.
- ACI : postéro-latérale, sans branche, basse résistance (diastole haute). ACE : antéro-médiale, branches (thyroïdienne sup.), haute résistance, modulée par le tapotement temporal.
- EIM mesurée sur la paroi postérieure de l'ACC, 1 cm sous le bulbe. Plaque (Mannheim) : saillie focale ≥ 0,5 mm ou ≥ 50 % de l'EIM adjacente, ou EIM > 1,5 mm.
Sténose de l'ACI — diagnostic positif
Critères de vitesse SRU 2003 (degré exprimé en NASCET) :
| Sténose | VSM ACI | Ratio ACI/ACC | VTD ACI |
|---|---|---|---|
| Normale | < 125 cm/s, pas de plaque | < 2 | < 40 |
| < 50 % | < 125, plaque visible | < 2 | < 40 |
| 50–69 % | 125–230 | 2–4 | 40–100 |
| ≥ 70 % | > 230 | > 4 | > 100 |
| Subocclusion | Vitesses variables (hautes, basses ou indétectables), flux filiforme « string sign » | ||
| Occlusion | Aucun flux, lumière comblée | ||
VSM = critère principal ; ratio et VTD confirment en cas de discordance.
Signes associés
- En regard : aliasing, accélération focale, turbulences post-sténotiques (spectre élargi, flux rétrograde), artefact de vibration périvasculaire.
- En amont : ACC plus résistive, diastole abaissée vs controlatérale.
- En aval : amortissement tardus-parvus ACI distale ; sténose serrée → possible suppléance via ACE (ophtalmique inversée).
NASCET vs ECST
NASCET = (1 − Ø résiduel / Ø ACI distale saine) × 100 · ECST = (1 − Ø résiduel / Ø bulbe estimé) × 100.
Équivalences : NASCET 50 % ≈ ECST 75 % ; NASCET 70 % ≈ ECST 85 %. Toujours préciser la méthode.
Pièges
- Surestimation : occlusion/sténose serrée controlatérale (hyperdébit compensateur), boucle ou plicature, angle > 60°.
- Sous-estimation : bas débit cardiaque, sténose en tandem, subocclusion (vitesses effondrées).
- Plaque calcifiée avec cône d'ombre : juger sur les vitesses d'aval immédiat.
- Flux ACI de haute résistance isolé → penser lésion d'aval (siphon, dissection distale).
Caractérisation de la plaque
| Gray-Weale (Geroulakos) | Aspect |
|---|---|
| Type 1 | Uniformément anéchogène/hypoéchogène |
| Type 2 | Majoritairement hypoéchogène (> 50 %) |
| Type 3 | Majoritairement échogène (> 50 %) |
| Type 4 | Uniformément échogène |
| Type 5 | Non classable (calcification, cône d'ombre) |
Signes de vulnérabilité : hypoéchogénicité (types 1–2), zone hypoéchogène juxtaluminale, ulcération (cratère ≥ 2 mm), surface irrégulière, thrombus mobile, progression rapide.
Artères vertébrales & sous-clavières
- Asymétrie de calibre fréquente (dominance gauche). Hypoplasie : Ø < 2–2,5 mm, flux résistif.
- Sténose ostiale V0 : aliasing, VSM élevée vs V2, amortissement en V2.
- Sténose sous-clavière : écart de PA humérale > 15–20 mmHg ; flux sous-clavier d'aval monophasique amorti.
| Vol vertébro-sous-clavier | Spectre vertébral homolatéral |
|---|---|
| Stade I | Encoche mésosystolique (pré-vol) |
| Stade II | Flux alterné (antérograde / rétrograde) |
| Stade III | Flux inversé permanent |
Démasquer un vol latent : test d'hyperhémie (brassard gonflé 3 min au bras puis dégonflé).
Autres diagnostics
Dissection
- Sujet jeune, cervicalgie, Claude-Bernard-Horner. Siège : ACI à distance du bulbe, V2-V3.
- Hématome de paroi hypoéchogène en croissant, lumière effilée, sans plaque ; flip intimal / double chenal plus rares.
- Spectre à haute résistance, « stop flow » (diastole nulle/inversée) si occlusion d'aval.
Occlusion de l'ACI
- Absence de flux + ACC résistive ; « internalisation » de l'ACE (diastole relevée). Contrôler en couleur à PRF basse (subocclusion ?).
Divers
- Artérite de Takayasu/Horton : épaississement pariétal circonférentiel homogène (« signe du halo » / macaroni sign sur ACC, sous-clavière, axillaire).
- Resténose post-endartériectomie ou stent : critères de vitesse surestimés sous stent (seuils plus élevés).
Compte rendu — éléments clés
- EIM, plaques : siège, étendue, échostructure, surface.
- Degré de sténose NASCET + VSM, ratio, VTD.
- Sens et aspect des flux vertébraux, sous-claviers.
- Asymétries, variantes, conclusion synthétique par axe.