Rappel technique
Conditions d'examen
- Pièce chauffée, gel tiède : le froid déclenche la contraction du crémaster et du dartos (testicule ascensionné, scrotum rétracté).
- Décubitus dorsal, cuisses rapprochées, verge relevée sur l'abdomen et couverte ; scrotum soutenu par une serviette roulée entre les cuisses.
- Interrogatoire et palpation préalables : côté et siège de la douleur ou de la masse → examen ciblé sur la zone palpée.
- Scrotum aigu : commencer par le côté asymptomatique pour régler les paramètres, pression de sonde minimale.
Matériel et réglages
- Sonde linéaire haute fréquence 7–18 MHz ; sonde plus basse fréquence si scrotum très volumineux (hydrocèle, hernie).
- Doppler bas débit : PRF basse (≈ 500–1 000 Hz), filtre de paroi bas, gain couleur maximal sans bruit ; Doppler énergie ou microvasculaire utile.
- Chez l'enfant prépubère, flux physiologiquement faible : ne conclure à une absence de flux qu'en comparant aux mêmes réglages controlatéraux.
Déroulé
- Chaque testicule en coupes longitudinales et transverses, du pôle sup. au pôle inf. ; échostructure, mediastinum testis.
- Coupe transverse comparative montrant les 2 testicules sur la même image, en mode B puis en couleur.
- Épididyme (tête, corps, queue), cordon spermatique suivi jusqu'à l'orifice inguinal (tourbillon, hernie), enveloppes, épanchement.
- Spectre sur les artères capsulaires et centripètes : flux de basse résistance (IR ≈ 0,5–0,7).
- Volume : L × l × H × 0,71 (Lambert). Adulte ≈ 15–25 mL. Asymétrie significative si > 20 %.
- Testicule non palpable : explorer le canal inguinal et la région iliaque.
- Varicocèle : décubitus puis debout, Valsalva soutenu 3–5 s ; mesures au pôle sup. du testicule et dans le canal inguinal.
Torsion du cordon spermatique
Urgence chirurgicale. Doute clinique = exploration ; l'écho ne doit jamais retarder la chirurgie. Viabilité ≈ 100 % avant 6 h, < 20 % après 24 h.
Diagnostic positif
- Signe du tourbillon (whirlpool) du cordon au-dessus du testicule : signe le plus sensible et spécifique — le rechercher systématiquement.
- Flux intratesticulaire absent ou diminué vs côté sain (réglages identiques).
- Torsion incomplète : flux persistant mais haute résistance (diastole nulle/inversée), asymétrie.
- Testicule augmenté, horizontalisé, ascensionné ; hydrocèle réactionnelle.
- Tardif : échostructure hétérogène, hypoéchogène → nécrose.
Détorsion spontanée : hyperhémie réactionnelle pouvant mimer une orchite → contexte clinique ++.
Torsion d'annexe (hydatide)
- Enfant 7–12 ans. Nodule > 5 mm entre tête de l'épididyme et pôle sup. du testicule, avasculaire, hyperhémie périphérique, testicule normalement vascularisé. Clinique : « blue dot sign ».
Orchi-épididymite
- Épididyme (tête ++) augmenté, hypoéchogène, hyperhémique ; orchite : testicule hyperhémique, IR bas (< 0,5).
- Épaississement des enveloppes, hydrocèle réactionnelle.
- Complications : abcès (collection avasculaire à paroi hyperhémique), pyocèle, infarctus veineux segmentaire (plage triangulaire avasculaire), ischémie par compression du cordon.
Traumatisme
- Rupture de l'albuginée : contour irrégulier, extrusion de pulpe, perte de vascularisation → chirurgie.
- Fracture : ligne hypoéchogène avasculaire, albuginée intacte.
- Hématome intratesticulaire : avasculaire, contrôle jusqu'à résolution (tumeur sous-jacente ?).
Masse testiculaire
- Masse intratesticulaire solide vascularisée = maligne jusqu'à preuve du contraire. Extratesticulaire → bénigne dans ≈ 95 %.
- Séminome : hypoéchogène homogène, lobulé. TGNS : hétérogène, kystes, calcifications.
- Lésions bénignes évocatrices : kyste épidermoïde (« pelure d'oignon », avasculaire), ectasie du rete testis (hile, bilatérale), kyste simple de l'albuginée.
- Petite lésion < 1 cm non palpable : place de l'écho de contraste/élastographie et de la chirurgie conservatrice.
Microlithiase testiculaire
≥ 5 microcalcifications sur une même coupe (ESUR). Si facteur de risque (ATCD de tumeur germinale, cryptorchidie, orchidopexie, atrophie < 12 mL, infertilité) : suivi écho annuel jusqu'à 55 ans ; sinon autopalpation seule.
Varicocèle
Diagnostic positif (ESUR-SPIWG 2020)
- Veines du plexus pampiniforme > 3 mm (debout ou au Valsalva).
- Reflux > 2 s au Valsalva (spectre, couleur inversée).
- Mesurer : plus grande veine (couché et debout), durée du reflux, volumes testiculaires (retentissement).
Classification de Sarteschi (écho-Doppler)
| Grade | Critères |
|---|---|
| 1 | Reflux au Valsalva dans les vaisseaux inguinaux, sans varice scrotale |
| 2 | Petites varices au pôle sup., reflux sus-testiculaire au Valsalva |
| 3 | Varices jusqu'au pôle inf. en position debout, reflux au Valsalva seulement |
| 4 | Varices même couché, reflux spontané majoré par le Valsalva ; hypotrophie fréquente |
| 5 | Reflux spontané permanent, non majoré par le Valsalva |
Classification clinique de Dubin & Amelar
| Grade | Critères |
|---|---|
| 0 (infraclinique) | Détectée uniquement en Doppler |
| I | Palpable au Valsalva |
| II | Palpable sans Valsalva |
| III | Visible à l'inspection |
Varicocèle droite isolée ou non réductible en décubitus → explorer le rétropéritoine (tumeur rénale, thrombose de la VCI/VRG, Nutcracker).
Compte rendu — éléments clés
- Volumes testiculaires et asymétrie, échostructure.
- Vascularisation comparative, cordon (tourbillon ?).
- Épididymes, enveloppes, épanchement.
- Varicocèle : Ø max, reflux (durée), grade Sarteschi.