Examen IRM de tout le rachis, en urgence
Sagittal T1 et T2 (ou STIR) de tout le rachis (les niveaux multiples sont fréquents en métastatique), axial T2 sur chaque niveau suspect, T1 injecté avec saturation de graisse selon la cause (abcès, tumeur intradurale). IRM impossible : scanner avec reconstructions, myéloscanner. Moelle au-dessus de L1–L2 ; en dessous, compression de la queue de cheval.
Causes
| Métastase épidurale | La plus fréquente : extension du corps vertébral ou de l'arc postérieur (sein, poumon, prostate, rein, myélome, lymphome). |
|---|---|
| Abcès épidural | Spondylodiscite, bactériémie ; collection à paroi rehaussée, restriction en diffusion. |
| Hématome épidural | Anticoagulant, geste, traumatisme, spontané ; lentille postérieure, signal selon l'âge (hypersignal T1 subaigu). |
| Autres | Fracture, hernie discale volumineuse (cervicale, thoracique), myélopathie cervicarthrosique, tumeur intradurale (méningiome, schwannome), lipomatose épidurale. |
Compression épidurale (Bilsky) axial T2, niveau le plus serré
| Grade | Définition |
|---|---|
| 0 | Atteinte osseuse seule. |
| 1a | Extension épidurale sans déformation du sac dural. |
| 1b | Sac dural déformé, pas de contact avec la moelle. |
| 1c | Contact avec la moelle, sans compression. |
| 2 | Moelle comprimée, LCR encore visible autour. |
| 3 | Moelle comprimée, plus de LCR visible. |
Grades 0 à 1b : pas de compression dite « de haut grade » ; 2 et 3 : haut grade. Signal de la moelle (hypersignal T2 = œdème, myélopathie) à décrire à part.
Instabilité tumorale (SINS) 0–6 stable · 7–12 potentiellement instable · 13–18 instable
| Item | Cotation |
|---|---|
| Siège | Jonctionnel (occiput–C2, C7–T2, T11–L1, L5–S1) 3 · mobile (C3–C6, L2–L4) 2 · semi-rigide (T3–T10) 1 · rigide (S2–S5) 0 |
| Douleur (clinique) | Mécanique 3 · non mécanique, occasionnelle 1 · aucune 0 |
| Lésion osseuse | Lytique 2 · mixte 1 · condensante 0 |
| Alignement | Subluxation, translation 4 · cyphose ou scoliose nouvelle 2 · normal 0 |
| Tassement | > 50 % 3 · < 50 % 2 · pas de tassement mais > 50 % du corps envahi 1 · aucun 0 |
| Éléments postérieurs | Atteinte bilatérale (facettes, pédicules, articulations costo-vertébrales) 3 · unilatérale 1 · aucune 0 |
Tassement bénin ou malin
| Plutôt ostéoporotique | Plutôt métastatique |
|---|---|
| Bande en hyposignal T1 sous le plateau, moelle graisseuse conservée ailleurs | Hyposignal T1 de tout le corps, homogène |
| Recul d'un fragment de l'angle postéro-supérieur | Mur postérieur bombant en convexité |
| Pédicules normaux ; liquide ou gaz intrasomatique linéaire (Kümmell) | Atteinte du pédicule et de l'arc postérieur |
| Pas de masse | Masse épidurale ou paravertébrale, autres lésions |
| Chute du signal en opposition de phase > 20 %, ADC élevé | Chute < 20 %, ADC plus bas |
Pièges
- Artefacts de flux du LCR (hyposignal T2 pulsatile, thoracique dorsal) pris pour une lésion intradurale.
- Lipomatose épidurale (graisse en hypersignal T1, sac en « Y ») et plexus veineux épiduraux dilatés : pas une tumeur.
- Hernie séquestrée à rehaussement périphérique : mime un abcès ou une tumeur.
- Examen limité au niveau clinique : une seconde compression est manquée.
Ne pas classer sans élément dicté. Le grade de Bilsky suppose l'état du sac dural, du contact et du LCR autour de la moelle ; le SINS inclut la douleur, clinique : ne donner le total que si elle est dictée, sinon les items d'imagerie. Pas d'indication (radiothérapie, chirurgie) dans la conclusion.
Dans le compte-rendu : niveau(x), cause, extension épidurale (grade de Bilsky), signal de la moelle, compression radiculaire ; lésion osseuse (type, tassement en %, recul du mur, éléments postérieurs, alignement) ; autres niveaux et autres lésions ; parties molles. Conclusion : compression (niveau, degré), autres niveaux, signes d'instabilité décrits.