Cheville traumatique : fractures

Radiographie et scanner · Ottawa, Danis-Weber, signes d'instabilité, fractures à ne pas manquer, compte-rendu
Fiche mémo · imagerie ostéo-articulaire
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Classification de Danis-Weber fracture de la malléole latérale, par rapport à la syndesmose

tibia fibula talus A B C synd.
ASous la syndesmose (sous le plafond tibial) ; souvent transversale, par arrachement. Syndesmose intacte. Mécanisme en supination-adduction.
BAu niveau de la syndesmose, oblique ou spiroïde, commençant à hauteur du plafond. Syndesmose atteinte dans une partie des cas. Supination-rotation externe, le plus fréquent.
CAu-dessus de la syndesmose. Syndesmose rompue, lésion médiale fréquente. Pronation-rotation externe. Maisonneuve : fracture du col de la fibula + lésion de la syndesmose et médiale.
Weber se déduit du trait par rapport au plafond tibial. « Au niveau de la syndesmose » = B ; « au-dessus » = C ; « sous-syndesmotique » ou pointe de la malléole = A. Sans hauteur du trait dictée, ne pas classer. Devant une lésion médiale isolée ou un diastasis sans fracture fibulaire basse, chercher une fracture haute de la fibula (Maisonneuve).

Signes d'instabilité radiographie de face en rotation interne (mortaise)

Espace clair médial> 4 mm ou supérieur à l'espace tibio-talien supérieur : lésion du ligament deltoïdien, bascule latérale du talus.
Espace clair tibio-fibulaire> 6 mm, 1 cm au-dessus du plafond : lésion de la syndesmose.
Recouvrement tibio-fibulaireDiminué (< 6 mm de face, < 1 mm sur la mortaise) : lésion de la syndesmose.
Bi- et trimalléolaireAtteinte des deux malléoles ; trimalléolaire avec la malléole postérieure (fragment de Volkmann) : en préciser la taille au scanner (% de la surface articulaire).

Critères d'Ottawa radiographie indiquée si douleur malléolaire et

  • Douleur à la palpation du bord postérieur ou de la pointe d'une malléole (6 derniers cm), latérale ou médiale
  • ou impossibilité de faire 4 pas, juste après le traumatisme et à l'examen
Pied : douleur de la base du 5e métatarsien ou de l'os naviculaire. Incidences : face, profil, face en rotation interne de 15–20°.

Fractures à ne pas manquer

Base du 5e métatarsienArrachement de la tubérosité (zone 1) ou fracture de Jones (zone 2, jonction métaphyso-diaphysaire), de pronostic différent.
TalusProcessus latéral (« snowboarder »), processus postérieur, lésion ostéochondrale du dôme.
CalcanéusProcessus antérieur (arrachement du ligament bifurqué).
Enfant, adolescentSalter-Harris ; Tillaux (fragment antéro-latéral de l'épiphyse tibiale) et triplane : scanner.
Pilon tibialFracture articulaire du plafond par compression axiale : scanner systématique.
Dans le compte-rendu : côté ; chaque malléole (siège, trait, déplacement en mm) ; hauteur du trait fibulaire par rapport à la syndesmose ; espaces clairs médial et tibio-fibulaire ; congruence de la mortaise, bascule ou subluxation du talus ; fragments ostéochondraux ; tuméfaction des parties molles. Conclusion : type de fracture (uni-, bi-, trimalléolaire), Weber si le niveau est dicté, signes d'instabilité.

Cheville traumatique : ligaments et lésions associées

Échographie et IRM · complexe latéral, syndesmose, deltoïde, lésions ostéochondrales du talus, tendons fibulaires
Fiche mémo · imagerie ostéo-articulaire
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Ligaments

LigamentParticularités
Talo-fibulaire antérieur (LTFA)Le plus souvent lésé (inversion) ; premier à rompre. Écho : bande fibrillaire hyperéchogène tendue de la malléole latérale au col du talus.
Calcanéo-fibulaire (LCF)Lésé dans les entorses plus sévères, avec le LTFA ; sous les tendons fibulaires.
Talo-fibulaire postérieurRarement rompu (luxation).
Syndesmose (tibio-fibulaire antéro-inférieur)Entorse « haute », rotation externe ; récupération plus longue. Chercher un diastasis, une lésion de la membrane interosseuse.
DeltoïdeCouches superficielle et profonde ; lésé en éversion ou avec les fractures Weber B et C.

Sémiologie de l'entorse

Échographie

  • Lésion partielle : ligament épaissi, hypoéchogène, fibres en partie continues
  • Rupture complète : non-visualisation ou défect anéchogène, extrémités rétractées ; tiroir antérieur dynamique
  • Arrachement osseux (pointe de la malléole)

IRM

  • Aiguë : discontinuité, hypersignal T2, œdème périligamentaire
  • Chronique : ligament épaissi, aminci, ondulé ou absent, sans œdème
  • Contusions osseuses, épanchement, lésions associées
Les grades I, II et III sont cliniques. L'imagerie décrit : ligament épaissi sans rupture, rupture partielle, rupture complète. « Épaississement sans rupture » ne se traduit pas automatiquement en « entorse bénigne » ou « grade I ».

Lésion ostéochondrale du talus

StadeBerndt et Harty (radiographie, adapté au scanner et à l'IRM)
ICompression sous-chondrale, cartilage intact
IIFragment partiellement détaché
IIIFragment complètement détaché, non déplacé
IVFragment détaché et déplacé
Siège : dôme médial (postérieur, souvent atraumatique) ou latéral (antérieur, traumatique). Instabilité en IRM : liseré liquidien en hypersignal T2 sous le fragment, kystes sous-chondraux, défect cartilagineux. Une contusion osseuse (œdème sans fragment ni défect) n'est pas une lésion ostéochondrale.

Autres lésions associées

Tendons fibulairesFissure longitudinale du court fibulaire, luxation par lésion du rétinaculum supérieur (arrachement en « flocon » de la malléole).
Sinus du tarseInfiltration de la graisse, lésion des ligaments talo-calcanéens.
Conflit antéro-latéralTissu cicatriciel dans la gouttière antéro-latérale après entorse (chronique).
Dans le compte-rendu : chaque ligament (LTFA, LCF, syndesmose, deltoïde) : normal, épaissi, rupture partielle ou complète, arrachement ; contusions osseuses (siège) ; lésion ostéochondrale (siège, taille, stabilité) ; tendons, épanchement. Conclusion : ligaments rompus et lésions associées, sans grade clinique non dicté.