Carcinome hépatocellulaire

Aspects TDM et IRM — critères diagnostiques LI-RADS v2018 / EASL 2025
Fiche mémo
Imagerie hépatique

1Généralités et population cible

Tumeur maligne primitive du foie la plus fréquente, se développant le plus souvent sur un foie de cirrhose (quelle qu'en soit la cause), parfois sur foie non cirrhotique en contexte d'hépatite B chronique. Le diagnostic non invasif sans biopsie est possible en imagerie chez les patients à risque dès lors que les critères typiques sont réunis (recommandations EASL 2025 / AASLD, intégrant le système LI-RADS).
Population LI-RADS : cirrhose de toute cause, hépatite B chronique (même non cirrhotique), antécédent personnel de CHC traité.

2Protocole et critères majeurs

Protocole multiphasique

  • Sans injection — phase de référence.
  • Artériel tardif (≈ 35 s TDM / bolus-tracking IRM).
  • Portal (≈ 70–80 s).
  • Tardif / équilibre (≈ 3–5 min).
  • IRM — ajouter diffusion (b élevé + ADC) et, si Gd-EOB, phase hépatobiliaire tardive (20 min).

Les 4 critères majeurs LI-RADS

  • APHE — hyperrehaussement artériel non périphérique, non en anneau.
  • Washout non périphérique (portal et/ou tardif).
  • Capsule rehaussée, périphérique, lisse, plus nette aux temps tardifs qu'au temps artériel.
  • Croissance seuil — augmentation ≥ 50 % de diamètre en ≤ 6 mois.

3Algorithme diagnostique simplifié

TailleAPHEAutres critères majeurs*Catégorie
< 20 mmAbsent0LR-3
< 20 mmAbsent≥ 1LR-4
< 20 mmPrésent0 ou 1LR-4
< 20 mmPrésent≥ 2LR-5
≥ 20 mmAbsent0LR-3
≥ 20 mmAbsent≥ 1LR-4
≥ 20 mmPrésent0LR-4
≥ 20 mmPrésent≥ 1LR-5

* Washout, capsule rehaussée, croissance seuil (0, 1 ou ≥ 2 critères associés à l'APHE). LR-5 = CHC certain, prise en charge sans confirmation histologique. LR-1/LR-2 = bénin/probablement bénin. Toute observation avec critère(s) LR-M (cf. § 5) est reclassée LR-M, quels que soient taille et critères ci-dessus. Une thrombose portale ou une veine hépatique envahie par un rehaussement tumoral confirme la catégorie LR-TIV (tumor in vein).

4Signes accessoires (non indispensables au diagnostic)

Favorisent la malignité (non spécifique)
  • Croissance sous le seuil (subthreshold growth)
  • Rehaussement en « corona » périlésionnel
  • Restriction en diffusion
  • Hyposignal en phase hépatobiliaire
  • Discret hypersignal T2
Favorisent spécifiquement le CHC
  • Capsule non rehaussée
  • Architecture en « nodule dans nodule »
  • Architecture mosaïque
  • Graisse intralésionnelle > foie adjacent
  • Produits sanguins intralésionnels
Favorisent la bénignité
  • Stabilité de taille ≥ 2 ans
  • Diminution de taille
  • Cinétique parallèle au pool vasculaire
  • Signal T2 proche des vaisseaux
  • Hypersignal T2 franc et homogène
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Carcinome hépatocellulaire

LR-M, diagnostics différentiels et imagerie pronostique
Fiche mémo
Imagerie hépatique

5Catégorie LR-M — malin non spécifique de CHC

Un seul de ces signes reclasse l'observation en LR-M, quels que soient taille et critères majeurs du CHC

  • Signes ciblés (« targetoid ») — rehaussement artériel en anneau (rim APHE) ; lavage périphérique ; rehaussement centripète tardif progressif ; restriction en diffusion « en cible » ; hypersignal T2 « en cible ».
  • Signes non ciblés — aspect infiltrant ; dilatation biliaire en amont ; restriction en diffusion marquée et diffuse.

Évoque en priorité un cholangiocarcinome intrahépatique, un CHC-cholangiocarcinome combiné (cHCC-CCA) ou une métastase.

6Diagnostics différentiels sur foie de cirrhose

Critère CHC typique (LR-5) Cholangiocarcinome IH (LR-M) Nodule dysplasique / régénératif
Contexte Cirrhose, hépatite B chronique Cirrhose (cholangite biliaire), hépatopathie chronique Cirrhose évoluée, nodules de régénération multiples
Contours Nets, souvent arrondis Irréguliers, spiculés, rétraction capsulaire possible Nets, mal individualisables du parenchyme
Signal T2 Modérément hyperintense, hétérogène si grand Hyperintense, halo périphérique en cible Iso/hyposignal, peu ou pas de distinction
Rehaussement artériel APHE global, non périphérique En anneau périphérique (rim APHE) Absent ou discret, non focal
Cinétique tardive Washout non périphérique, capsule rehaussée Lavage périphérique, rehaussement centripète progressif tardif Pas de washout
Diffusion Restriction modérée possible Restriction marquée, souvent en cible Pas de restriction
Hépatobiliaire (Gd-EOB, 20 min) Hyposignal (parfois iso/hyper si bien différencié) Hyposignal franc Iso ou hypersignal (hépatocytes fonctionnels)
Évolution Croissance seuil (≥ 50 % en ≤ 6 mois) Croissance rapide, extension biliaire/vasculaire Stabilité au suivi ; disparition possible
Catégorie LI-RADS LR-5 LR-M LR-1 / LR-2 / LR-3 selon aspect

En vert : critères en faveur du CHC typique · En violet : signes ciblés/non ciblés orientant vers LR-M.

+Nouveauté EASL 2025 — imagerie pronostique

Facteurs de mauvais pronostic
  • Forme infiltrante
  • Rehaussement artériel périphérique
  • Hypointensité en phase hépatobiliaire
  • Rupture capsulaire, nécrose tumorale
  • Restriction marquée en diffusion
Facteurs de bon pronostic
  • Capsule continue
  • Iso/hyperintensité en phase hépatobiliaire
  • Contenu graisseux homogène intralésionnel

✓Points clés

  • Chez un patient à risque, un nodule LR-5 peut être traité sans preuve histologique.
  • L'algorithme LI-RADS v2018 (CT/MRI diagnostique) reste la référence actuelle ; l'EASL 2025 l'intègre officiellement et y ajoute une lecture pronostique de l'imagerie.
  • Tout signe « ciblé » (rim APHE, lavage périphérique...) prime sur les critères majeurs du CHC et impose le LR-M.

!Pièges à connaître

  • Un petit CHC bien différencié peut être iso/hypervasculaire discret et manquer l'APHE franc — évoquer sur les signes accessoires et le suivi.
  • Un nodule dysplasique de haut grade peut déjà présenter un discret APHE sans washout : LR-3/LR-4, surveillance rapprochée plutôt que LR-5.
  • Le cHCC-CCA combine des caractéristiques des deux entités et est volontiers classé LR-5 à tort : y penser sur un profil mixte ou un ACE/CA19-9 élevé.
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