Composition, densité et visibilité
| Calcul | Densité TDM | Radiographie | Terrain, aspect |
|---|---|---|---|
| Oxalate de calcium | ≈ 800 – 1 800 UH | Très opaque | Le plus fréquent (≈ 70 %). Monohydraté (whewellite) : dur, résiste à la lithotritie ; dihydraté (weddellite) : se fragmente mieux. |
| Phosphate de calcium | ≈ 1 000 – 1 800 UH | Très opaque | Carbapatite (infection, acidose tubulaire, hyperparathyroïdie) ; brushite : très dure. |
| Struvite | ≈ 500 – 900 UH | Opaque, souvent lamellaire | Infection à germe uréasique (Proteus) ; calcul coralliforme, souvent mêlé de carbapatite. |
| Cystine | ≈ 600 – 1 100 UH | Peu opaque, « cireux » | Cystinurie, sujet jeune, calculs multiples, bilatéraux, récidivants ; homogène, dur. |
| Acide urique | ≈ 200 – 500 UH | Transparent | Urines acides : goutte, syndrome métabolique, diabète. Bien visible au scanner ; dissolution possible par alcalinisation. |
| Indinavir, matrice | < 200 UH | Transparent | Indinavir : invisible au scanner ; calcul matriciel (infection) de densité tissulaire. |
Densités indicatives, qui se chevauchent : la densité oriente ; seules l'analyse du calcul (infrarouge, diffraction X) et, pour l'acide urique, la double énergie donnent la composition. Autres calculs transparents : xanthine, 2,8-dihydroxyadénine, atazanavir.
Mesurer la densité
- ROI au centre du calcul, en fenêtre osseuse, sur la coupe où il est le plus large ; densité moyenne
- Un calcul < 4–5 mm paraît moins dense (volume partiel) ; comparer deux examens à kV égal (la densité du calcium monte quand le kV baisse)
- > 1 000 UH, surtout si le calcul est homogène : lithotritie extracorporelle moins efficace (EAU)
- Calcul < 500 UH et transparent en radiographie : acide urique probable
Scanner double énergie
- Principe : acquisition à deux énergies (double source, commutation du kV, détecteur double couche, comptage photonique). Le calcium atténue beaucoup plus à basse énergie ; l'acide urique, presque autant aux deux (rapport ≈ 1). Carte en couleurs propre au constructeur.
- Ce qu'il fait : séparer acide urique et calculs non uriques, avec une sensibilité et une spécificité proches de 100 % (calculs ≥ 3 mm).
- Ce qu'il ne fait pas de façon fiable : distinguer oxalate, phosphate et brushite ; cystine et struvite sont intermédiaires ; calculs mixtes (acide urique et oxalate) mal classés.
- Limites : petits calculs, bruit chez le patient corpulent, champ de vue réduit du second tube (double source : calcul hors champ non analysé), mouvement ; seuils propres à chaque machine.
- Images sans contraste virtuelles d'un scanner injecté : peuvent effacer les petits calculs ; ne remplacent pas l'acquisition sans injection.
Douleur lombaire : penser aux autres causes
Sans calcul ni dilatation nette, le scanner sans injection peut montrer une autre cause (appendicite, diverticulite, annexe, pyélonéphrite, biliaire). Certaines demandent une injection : infarctus rénal (défect triangulaire, liseré cortical préservé), dissection de l'aorte ou de l'artère rénale, fissuration d'anévrisme aortique, thrombose de la veine rénale. Un calcul caliciel non obstructif n'explique pas forcément la douleur.
Échographie
- Hyperéchogène avec cône d'ombre, acide urique compris ; artefact de scintillement (« twinkling ») en Doppler couleur, utile pour les petits calculs (faux positifs : calcifications, interfaces rugueuses)
- Surestime la taille des calculs rénaux ; peu sensible pour l'uretère moyen ; jets urétéraux asymétriques ou absents en Doppler
- Première intention chez l'enfant, la femme enceinte et en suivi ; dilatation sans calcul visible : scanner
Radiographie arbre urinaire sans préparation
Suivi des calculs opaques connus. Ne voit ni l'acide urique, ni l'indinavir, ni les petits calculs superposés aux os ou aux gaz. Inutile si un scanner sans injection est prévu.
Grossesse EAU 2025
- Échographie en première intention, IRM en deuxième (calcul = vide de signal dans l'uretère dilaté, en T2), scanner basse dose en dernier recours
- Dilatation physiologique : à droite surtout, uretère comprimé au détroit supérieur (croisement des vaisseaux iliaques), uretère pelvien fin ; un uretère dilaté sous le détroit oriente vers un obstacle
Protocole
- Scanner sans injection, basse dose (< 3 mSv ; ultra-basse dose < 1 mSv en suivi), des coupoles à la symphyse pubienne, reconstructions coronales ; dose standard si forte corpulence.
- Calcul à la jonction urétéro-vésicale : procubitus pour distinguer un calcul enclavé d'un calcul tombé dans la vessie.
- Injection seulement si doute diagnostique, complication suspectée ou bilan avant geste (anatomie de la voie excrétrice au temps tardif).
Néphrocalcinose dans le parenchyme, pas dans la voie excrétrice
- Médullaire (pyramides) : hyperparathyroïdie, acidose tubulaire distale, rein en éponge, hypercalciurie, hypervitaminose D, sarcoïdose, furosémide chez le prématuré ; en échographie, pyramides hyperéchogènes, avec ou sans ombre
- Corticale : nécrose corticale (liseré « en rail »), glomérulonéphrite chronique, Alport, oxalose, rejet de greffe
- Les deux coexistent souvent avec des calculs : préciser où siège chaque calcification
Terrain anatomique à signaler
| Jonction pyélo-urétérale | Bassinet dilaté en amont d'une jonction fine, parfois croisée par un vaisseau polaire inférieur ; calculs de stase. |
|---|---|
| Rein en fer à cheval, ectopique | Jonction haute, calices tournés en arrière : lithotritie et accès percutané plus difficiles. |
| Diverticule caliciel | Cavité reliée à un calice par un collet fin ; calculs ou lait calcique. |
| Rein en éponge | Ectasie des tubes collecteurs : néphrocalcinose médullaire, petits calculs papillaires, aspect « en bouquet » au temps excréteur. |
| Autres | Duplicité, urétérocèle, méga-uretère, dérivation urinaire, vessie neurologique, sonde à demeure. |