Types d'emphysème scanner, fenêtre parenchymateuse, coupes fines
| Type | Aspect | Terrain, siège |
|---|---|---|
| Centrolobulaire | Hypodensités arrondies sans paroi visible, au centre du lobule, avec souvent le point artériel centrolobulaire en leur centre ; confluent aux stades évolués | Tabac ; lobes supérieurs, segments apicaux et postérieurs |
| Panlobulaire | Destruction uniforme du lobule : hypodensité étendue, raréfaction vasculaire, sans limites nettes ; facile à sous-estimer | Bases ; déficit en alpha-1-antitrypsine, sujet jeune ; aussi tabac, toxicomanie IV (méthylphénidate) |
| Paraseptal | Hypodensités sous-pleurales et le long des septa, une seule couche, parois fines ; peut former des bulles | Lobes supérieurs, sous-pleural ; pneumothorax du sujet jeune |
| Bulle | Espace aérien > 1 cm, paroi ≤ 1 mm ; bulle géante si ≥ 1/3 de l'hémithorax (syndrome du poumon évanescent) | Souvent sur emphysème paraseptal ou centrolobulaire |
| Paracicatriciel | Autour d'une cicatrice, d'une fibrose ou de masses de silicose | Selon la lésion |
Sévérité visuelle Société Fleischner 2015, par zone pulmonaire
| Centrolobulaire minime (« trace ») | Quelques hypodensités, < 0,5 % d'une zone pulmonaire |
|---|---|
| Centrolobulaire léger | Hypodensités éparses, 0,5 à 5 % d'une zone |
| Centrolobulaire modéré | Nombreuses hypodensités bien limitées, > 5 % d'une zone |
| Confluent | Hypodensités coalescentes sur plusieurs lobules, sans distension ni distorsion du lobule |
| Destructif avancé | Hypodensités panlobulaires avec distension des lobules et distorsion de l'architecture |
| Paraseptal léger / marqué | Hypodensités sous-pleurales < 1 cm / ≥ 1 cm ou bulles |
Quantification : pourcentage de voxels < −950 UH en inspiration (LAA-950) ; > 5–6 % est habituellement considéré comme anormal. Dépend de la dose, du filtre, de l'épaisseur et de l'inspiration : ne comparer que des examens comparables. En expiration, le piégeage se mesure à −856 UH.
Le scanner ne fait pas le diagnostic de BPCO. La BPCO est définie par la spirométrie (VEMS/CVF < 0,7 après bronchodilatateur) ; le stade GOLD est fonctionnel et clinique. Au scanner, décrire l'emphysème (type, distribution, sévérité) et les voies aériennes ; ne pas écrire « BPCO stade… » ni un pourcentage d'emphysème sans logiciel ni mesure dictés. Ne pas conclure à un déficit en alpha-1-antitrypsine : au plus, un emphysème panlobulaire basal peut le faire rechercher.
Radiographie peu sensible pour l'emphysème débutant
Distension : coupoles aplaties (flèche < 1,5 cm entre les angles costo- et cardio-phréniques), plus de 6–7 arcs costaux antérieurs au-dessus de la coupole droite, espace clair rétrosternal élargi (> 2,5 cm sur le profil), cœur étroit et vertical. Raréfaction vasculaire, bulles. Épaississement des parois bronchiques (« rails »). Une radiographie normale n'élimine ni BPCO ni emphysème.
Voies aériennes
| Parois bronchiques | Épaississement, aspect subjectif ; comparer au calibre de l'artère voisine. Bouchons muqueux, nodules centrolobulaires (bronchiolite, infection). |
|---|---|
| Bronchectasies | Rapport bronche / artère > 1, absence de diminution de calibre, bronche visible à moins de 1 cm de la plèvre ; fréquentes dans la BPCO évoluée. |
| Trachée « en fourreau de sabre » | Trachée intrathoracique aplatie latéralement : diamètre transverse ≤ 2/3 du diamètre antéropostérieur. Évocatrice de BPCO. |
| Trachéobronchomalacie | Collapsus expiratoire > 50 % de la surface de section (seuil classique) ; jusqu'à 70 % chez des sujets sains en expiration forcée : ne l'affirmer que sur un collapsus marqué (> 80 %, « en croissant »). |
Complications et comorbidités à chercher et décrire
| Hypertension pulmonaire | Tronc pulmonaire ≥ 29 mm ou rapport tronc pulmonaire / aorte ascendante > 1 (associé aux exacerbations sévères) ; dilatation VD. |
|---|---|
| Cancer bronchique | Risque accru par l'emphysème ; nodule dans une paroi de bulle (épaississement nodulaire, bulle qui se remplit) : ne pas le prendre pour une surinfection. |
| Exacerbation | Chercher une cause : pneumonie, embolie pulmonaire, pneumothorax, œdème, épanchement. Une bulle surinfectée montre un niveau hydroaérique et une paroi épaissie. |
| Avant réduction de volume | Valves endobronchiques : distribution hétérogène, lobe cible le plus détruit et scissures complètes (≥ 90 %, peu de ventilation collatérale) ; décrire l'intégrité de chaque scissure. |
Pièges
Pneumothorax ou bulle géante : signe de la double paroi, travées dans la bulle (cf. fiche pneumothorax). Kystes à paroi propre (histiocytose, lymphangioléiomyomatose) : ce n'est pas de l'emphysème. Rayon de miel ou emphysème paraseptal dans une fibrose (syndrome emphysème-fibrose). Mosaïque et piégeage (bronchiolite, asthme) : lobules clairs à vaisseaux réduits, sans destruction. Scanner faible dose bruité ou expiration incomplète : fausses hypodensités ou emphysème masqué.
Dans le compte-rendu : type d'emphysème, distribution (supérieure, basale, homogène ou hétérogène), sévérité ; bulles (siège, taille) ; parois bronchiques, bronchectasies, trachée ; calibre du tronc pulmonaire ; nodules, condensations ; comparaison. Conclusion : emphysème (type, sévérité) et complication recherchée, sans stade GOLD.