Fractures de l'anneau pelvien

Radiographie et scanner · stabilité, Young et Burgess, Tile, sacrum (Denis), complications, pièges
Fiche mémo · traumatologie
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Stabilité c'est l'arc postérieur qui décide

L'anneau pelvien se rompt presque toujours en deux points : une lésion antérieure (branches, symphyse) doit faire chercher la lésion postérieure (sacrum, articulation sacro-iliaque, aile iliaque). La stabilité dépend du complexe sacro-iliaque postérieur (ligaments sacro-iliaques postérieurs, ilio-lombaires, sacro-tubéraux et sacro-épineux).
RepèreNormal (adulte)Anormal
Largeur de la symphyse pubienne≤ 5 mm> 25 mm : rupture des ligaments du plancher
Interligne sacro-iliaque2–4 mm, symétriqueÉlargi, asymétrique
Déplacement vertical d'un hémibassin0Ascension = instabilité verticale
Signes indirects d'instabilité : arrachement de l'apophyse transverse de L5 (ligament ilio-lombaire), de l'épine sciatique ou du bord latéral du sacrum (ligaments sacro-épineux, sacro-tubéral).

Young et Burgess mécanisme, scanner

TypeLésions
Compression latérale IFracture en compression du sacrum (aileron) + branches pubiennes horizontales du même côté. Stable.
Compression latérale II+ fracture de l'aile iliaque (fracture « en croissant ») ou disjonction sacro-iliaque postérieure.
Compression latérale IIILC du côté de l'impact + ouverture (APC) de l'autre côté : bassin « balayé par le vent ».
Compression antéro-postérieure IDiastasis symphysaire ≤ 25 mm, sacro-iliaques antérieures étirées. Stable.
APC II (livre ouvert)Diastasis > 25 mm, sacro-iliaque antérieure ouverte, postérieure intacte. Instable en rotation.
APC IIIDisjonction sacro-iliaque complète (antérieure et postérieure). Instable en rotation et verticalement.
Cisaillement verticalAscension de l'hémibassin, branches pubiennes verticales. Instable.
Mécanisme combinéAssociation des précédents.
Tile : A stable (arc postérieur intact) ; B instable en rotation, stable verticalement (livre ouvert, compression latérale) ; C instable en rotation et verticalement.

Sacrum zones de Denis

Zone IAileron, en dehors des foramens. Atteinte neurologique rare (racine L5).
Zone IIÀ travers les foramens. Radiculopathie sacrée possible.
Zone IIICanal sacré, trait médian ou transversal. Troubles sphinctériens fréquents. Fracture en H ou en U = dissociation spino-pelvienne.
Sujet âgé, ostéoporose : fractures par insuffisance de l'aileron sacré (souvent bilatérales, en H) et des branches, après un traumatisme minime ou sans traumatisme ; mieux vues en IRM (œdème en STIR) ou au scanner qu'en radiographie.

Complications à chercher

HémorragieHématome pelvien (volume), extravasation de contraste au temps artériel qui augmente au temps portal = saignement actif (artère glutéale supérieure, pudendale interne, obturatrice). Saignement veineux : extravasation au temps portal seulement.
Vessie, urètreDiastasis symphysaire, fractures des branches chez l'homme : urètre postérieur (urétrographie rétrograde) ; vessie (cystoscanner : rupture intra- ou extrapéritonéale).
AutresRectum, vagin (fracture ouverte), plexus lombo-sacré, lésion de Morel-Lavallée (décollement cutané de la région trochantérienne).

Pièges

Ceinture pelviennePosée en préhospitalier, elle réduit le diastasis et l'ouverture sacro-iliaque : un livre ouvert peut paraître stable. Le noter.
Sacrum en radiographieFractures souvent invisibles : comparer les arcs des foramens sacrés, préférer le scanner.
Enfant, adolescentSynchondrose ischio-pubienne (aspect bombé, parfois asymétrique) prise pour une fracture ; arrachements apophysaires : épine iliaque antéro-supérieure (sartorius), antéro-inférieure (droit fémoral), tubérosité ischiatique (ischio-jambiers).
Os accessoiresOs acetabuli (bord du toit), ossification du labrum : ne pas les confondre avec une fracture de paroi.

Fractures du cotyle

Radiographie et scanner · lignes radiographiques, Letournel, orientation du trait, mesures, compte-rendu
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Lignes radiographiques bassin de face et incidences de Judet

LigneReprésente
Ilio-pectinéeColonne antérieure
Ilio-ischiatiqueColonne postérieure
Rebord antérieur, rebord postérieurParois antérieure et postérieure (le postérieur est le plus latéral)
ToitDôme porteur
U radiologique (larme)Paroi médiale (surface quadrilatère) et fond du cotyle
Incidence obturatrice (alaire du côté opposé) : colonne antérieure et paroi postérieure. Incidence alaire : colonne postérieure et paroi antérieure. Le scanner avec reconstructions 3D (tête fémorale soustraite) les remplace souvent.

Classification de Letournel 5 élémentaires, 5 associées

TypeCléCadre obturateur
Paroi postérieureLa plus fréquente ; luxation postérieure de la hancheIntact
Colonne postérieureDe la grande échancrure sciatique au cadre obturateur ; ilio-ischiatique rompueRompu
Paroi antérieureRareIntact
Colonne antérieureDe la crête ou des épines iliaques au pubis ; ilio-pectinée rompueRompu
TransversaleUn trait sépare iliaque (haut) et ischio-pubien (bas), à travers les deux colonnes ; les deux lignes sont rompues. Trans-, juxta- ou infratectaleIntact
Colonne post. + paroi post.Rompu
Transversale + paroi post.Intact
En TTransversale + trait vertical dans la surface quadrilatère jusqu'au cadreRompu
Col. ant. + hémitransversale post.Colonne antérieure + trait postérieur transversalRompu
Deux colonnesAucun fragment articulaire ne reste attaché à l'aile iliaque reliée au sacrum ; signe de l'éperon (pointe de l'aile iliaque restée en place, au-dessus du cotyle)Rompu

Lire le scanner orientation du trait sur les coupes axiales du toit

Trait coronal (de dehors en dedans)Sépare l'avant de l'arrière : fracture de colonne (ou deux colonnes).
Trait sagittal (d'avant en arrière)Traverse les deux colonnes : transversale ou en T (cadre obturateur rompu).
Trait oblique limité au rebordFracture de paroi.
Aile iliaqueFracturée au-dessus du cotyle : colonne antérieure haute ou deux colonnes (chercher l'éperon).

Mesures et éléments à décrire

  • Marche d'escalier et diastasis articulaires (mm), surtout dans le dôme porteur (toit).
  • Paroi postérieure : pourcentage de la paroi emportée (coupe axiale où le fragment est le plus grand, rapport à la paroi controlatérale) ; stabilité de la hanche.
  • Impaction marginale (enfoncement ostéochondral du rebord) ; chez le sujet âgé, impaction du toit avec protrusion de la surface quadrilatère (« signe de la mouette »).
  • Fragments intra-articulaires, congruence et position de la tête (subluxation, luxation, protrusion) ; fracture de la tête fémorale (Pipkin), du col.

Pièges

Deux lignes rompuesPas forcément deux colonnes : la transversale rompt aussi les deux lignes. Regarder le cadre obturateur et l'éperon.
Transversale ou en TChercher le trait vertical de la surface quadrilatère et une fracture de la branche ischio-pubienne.
Fragments en radiographiePetits fragments intra-articulaires invisibles : scanner après toute luxation réduite.
Ne pas classer sans élément dicté. Letournel exige l'état des colonnes, des parois, du cadre obturateur et l'orientation du trait ; Young et Burgess et Tile exigent l'état de l'arc postérieur et le mécanisme. Si ces éléments ne sont pas décrits, décrire sans classer. Pas d'indication opératoire dans la conclusion.
Dans le compte-rendu : anneau pelvien (lésions antérieures et postérieures, diastasis en mm, disjonction sacro-iliaque, sacrum et zone de Denis), cotyle (colonnes, parois, trait, cadre obturateur, marche d'escalier et diastasis en mm, fragments intra-articulaires, tête fémorale), hématome et saignement actif, vessie, urètre ; présence d'une ceinture pelvienne. Conclusion : type de lésion (classification si les éléments le permettent), stabilité apparente, complications.