Aorte – dissection et anévrisme

Dissection : classifications

A	Stanford A : aorte ascendante atteinte, quelle que soit la porte d'entrée (= DeBakey I : ascendante et au-delà ; DeBakey II : ascendante seule)
B	Stanford B : aorte ascendante respectée (= DeBakey III : IIIa thoracique, IIIb étendue sous le diaphragme)

Stanford A : aorte ascendante atteinte, quelle que soit la porte d'entrée (= DeBakey I : ascendante et au-delà ; DeBakey II : ascendante seule)

Stanford B : aorte ascendante respectée (= DeBakey III : IIIa thoracique, IIIb étendue sous le diaphragme)

SVS / STS 2020 : type selon la porte d'entrée, extension en zones

A : porte d'entrée en zone 0 · B : porte d'entrée en zone 1 ou au-delà, notée B_{zone proximale, zone distale} (ex. B_1,9 ; B₀ si extension rétrograde à la zone 0) · I (indéterminé) : porte non vue, zone 0 atteinte.
0 aorte ascendante jusqu'au tronc artériel brachiocéphalique · 1 jusqu'à la carotide commune gauche · 2 jusqu'à la sous-clavière gauche · 3 2 premiers cm de l'aorte descendante · 4 jusqu'à T6 · 5 jusqu'au tronc cœliaque · 6 jusqu'à l'AMS · 7 jusqu'à l'artère rénale la plus haute · 8 segment des artères rénales · 9 aorte sous-rénale · 10 iliaques communes · 11 iliaques externes. Chronologie : hyperaiguë < 24 h, aiguë 1–14 j, subaiguë 15–90 j, chronique > 90 j.

Vrai et faux chenal

Faux chenal	Vrai chenal
Souvent plus large, opacification plus tardive ou hétérogène, signe du bec (angle aigu à la jonction voile–paroi), toiles d'araignée (filaments), enroule le vrai chenal, grande courbure	En continuité avec l'aorte non disséquée, plus petit, opacifié précocement ; calcifications intimales déplacées vers la lumière

Faux chenal

Vrai chenal

Souvent plus large, opacification plus tardive ou hétérogène, signe du bec (angle aigu à la jonction voile–paroi), toiles d'araignée (filaments), enroule le vrai chenal, grande courbure

En continuité avec l'aorte non disséquée, plus petit, opacifié précocement ; calcifications intimales déplacées vers la lumière

Malperfusion et complications

Malperfusion : statique (voile étendu dans l'artère branche, thrombose) ou dynamique (voile prolabé devant l'ostium, vrai chenal collabé) ; noter pour chaque branche (troncs supra-aortiques, tronc cœliaque, AMS, rénales, iliaques) : perméable par le vrai, le faux chenal ou les deux, et les organes hypoperfusés. Complications : hémopéricarde, hémomédiastin, hémothorax (> 30 UH), extension aux coronaires, rupture.

Hématome intramural et ulcère pénétrant

Hématome intramural	Épaississement pariétal en croissant, lisse, ≥ 5 mm, hyperdense sans injection, sans voile ni flux ; calcifications intimales refoulées vers la lumière. Évolution défavorable si épaisseur > 10 mm, aorte > 50 mm, ulcération associée.
Ulcère pénétrant	Ulcération d'une plaque athéromateuse au-delà de l'intima, sur une aorte athéromateuse, souvent descendante ; risque si profondeur > 10 mm ou largeur > 20 mm, hématome associé.

Hématome intramural

Épaississement pariétal en croissant, lisse, ≥ 5 mm, hyperdense sans injection, sans voile ni flux ; calcifications intimales refoulées vers la lumière. Évolution défavorable si épaisseur > 10 mm, aorte > 50 mm, ulcération associée.

Ulcère pénétrant

Ulcération d'une plaque athéromateuse au-delà de l'intima, sur une aorte athéromateuse, souvent descendante ; risque si profondeur > 10 mm ou largeur > 20 mm, hématome associé.

Pièges et diagnostics différentiels

Artéfact de pulsation de l'aorte ascendante (sans synchronisation ECG) : fausse ligne courbe à gauche et à droite de la racine, aux mêmes positions « horaires » ; disparaît avec l'ECG
Artéfacts de stries du produit de contraste dans la veine cave supérieure ou le tronc veineux brachiocéphalique : faux voile de l'aorte ascendante ou de l'arche
Récessus péricardique supérieur (liquidien, contre l'aorte ascendante) : faux hématome intramural ou faux faux-chenal
Épaississement athéromateux ou thrombus mural : irrégulier, calcifié en surface, non hyperdense sans injection, calcifications en dehors (dans l'hématome intramural, elles sont refoulées vers la lumière)
Aortite (Takayasu, artérite à cellules géantes, IgG4) : épaississement circonférentiel rehaussé au temps tardif, non hyperdense sans injection
Faux chenal thrombosé ou hématome intramural ? Un voile ou un chenal circulant ailleurs signe la dissection

Le temps sans injection est indispensable (hématome intramural, calcifications) et la synchronisation ECG évite le faux voile de la racine. Stanford dépend de l'extension à l'aorte ascendante (extension rétrograde depuis une porte descendante = type A) ; SVS/STS dépend de la porte d'entrée (même situation = B₀). Préciser la classification utilisée.

Dans le compte-rendu : type (Stanford ; zones proximale et distale), porte(s) d'entrée, extension, diamètres maximaux, chenal de chaque branche, malperfusion, épanchements ; hématome intramural (épaisseur, diamètre), ulcère (profondeur, largeur). Conclusion : type et extension, malperfusion, signes de rupture.

Mesurer

Diamètre maximal externe à externe, perpendiculaire à la ligne centrale (reconstructions doubles obliques ou curvilignes), jamais sur une coupe axiale d'une aorte tortueuse (surestimation). Toujours à la même méthode que l'examen précédent ; donner la croissance en mm par an. Aorte thoracique : mesures aux niveaux standard (sinus, jonction sino-tubulaire, ascendante à la bifurcation pulmonaire, arche, isthme, descendante, hiatus).

Anévrisme de l'aorte abdominale	Seuils (ESVS 2024)
Définition	≥ 30 mm
Surveillance indicative	Homme : 25–29 mm : 5 ans · 30–39 mm : 3 ans · 40–49 mm : 1 an · ≥ 50 mm : 6 mois
Discussion d'un traitement	≥ 55 mm (homme), ≥ 50 mm (femme) ; croissance rapide (≥ 10 mm/an), symptômes

Anévrisme de l'aorte abdominale

Seuils (ESVS 2024)

Définition

≥ 30 mm

Surveillance indicative

Homme : 25–29 mm : 5 ans · 30–39 mm : 3 ans · 40–49 mm : 1 an · ≥ 50 mm : 6 mois

Discussion d'un traitement

≥ 55 mm (homme), ≥ 50 mm (femme) ; croissance rapide (≥ 10 mm/an), symptômes

Aorte ascendante : seuil chirurgical usuel 55 mm, plus bas en cas de Marfan, de bicuspidie ou d'histoire familiale. Seuils de traitement : information pour le lecteur, pas une conduite à tenir à écrire au compte-rendu.

Rupture et rupture imminente

Rupture : hématome rétropéritonéal (espace pararénal antérieur, périrénal), extravasation
Croissant hyperdense dans le thrombus mural ou la paroi (sans injection) : hémorragie récente, signe le plus précoce
Aorte « drapée » : paroi postérieure indistincte, moulée sur le rachis
Interruption focale des calcifications pariétales, bourgeon de la paroi

Diagnostics à ne pas confondre

Anévrisme inflammatoire	Manchon tissulaire périaortique rehaussé, respectant la face postérieure, engainant les uretères (attirés en dedans), hydronéphrose. Ne pas confondre avec un hématome (hyperdense, sans rehaussement) ni une fibrose rétropéritonéale (pas d'anévrisme).
Anévrisme infectieux	Sacciforme, lobulé, siège atypique, croissance rapide, infiltration ou gaz périaortique, contexte septique.
Fistule aorto-digestive	Après prothèse surtout : perte du plan graisseux avec D3–D4, gaz périprothétique persistant (au-delà de quelques semaines), extravasation dans le tube digestif, sang dans la lumière.

Anévrisme inflammatoire

Manchon tissulaire périaortique rehaussé, respectant la face postérieure, engainant les uretères (attirés en dedans), hydronéphrose. Ne pas confondre avec un hématome (hyperdense, sans rehaussement) ni une fibrose rétropéritonéale (pas d'anévrisme).

Anévrisme infectieux

Sacciforme, lobulé, siège atypique, croissance rapide, infiltration ou gaz périaortique, contexte septique.

Fistule aorto-digestive

Après prothèse surtout : perte du plan graisseux avec D3–D4, gaz périprothétique persistant (au-delà de quelques semaines), extravasation dans le tube digestif, sang dans la lumière.

Endoprothèse (EVAR) : endofuites

I	Au niveau d'une zone d'ancrage : Ia proximale, Ib distale, Ic occluseur iliaque
II	Rétrograde par une artère lombaire ou la mésentérique inférieure ; la plus fréquente, souvent visible au temps tardif seul ; significative si le sac grossit
III	Déconnexion des modules ou déchirure du tissu
IV	Porosité du tissu, précoce et transitoire
V	Endotension : croissance du sac sans fuite visible

Au niveau d'une zone d'ancrage : Ia proximale, Ib distale, Ic occluseur iliaque

Rétrograde par une artère lombaire ou la mésentérique inférieure ; la plus fréquente, souvent visible au temps tardif seul ; significative si le sac grossit

III

Déconnexion des modules ou déchirure du tissu

Porosité du tissu, précoce et transitoire

Endotension : croissance du sac sans fuite visible

Protocole : sans injection (calcifications, matériel hyperdense qui imite une fuite), artériel, tardif. Croissance du sac ≥ 5 mm = significative.

Dans le compte-rendu : diamètre maximal (méthode, niveau), comparaison et croissance ; collet (longueur, diamètre, angulation), rapports avec les rénales, extension iliaque ; thrombus ; signes de rupture ou de rupture imminente ; EVAR : type d'endofuite, diamètre du sac. Conclusion : diamètre, évolution, signes de complication.

Aorte : syndromes aortiques aigus