Spondyloarthrite – rachis, enthèses, rachis ankylosé

IRM : lésions inflammatoires coupes sagittales T1 et STIR du rachis entier

Lésion de Romanus	Œdème d'un coin vertébral (« corner inflammatory lesion ») : hypersignal STIR triangulaire à l'angle antérieur ou postérieur du corps, à l'insertion de l'annulus. Rachis thoracique et charnière thoraco-lombaire surtout.
Lésion graisseuse de coin	Hypersignal T1 du coin : métaplasie graisseuse après inflammation, étape vers le syndesmophyte (marqueur d'inflammation passée).
Spondylodiscite aseptique (Andersson)	Œdème des deux plateaux autour d'un disque, érosion du plateau, disque en hypersignal T2. Pas d'abcès ni d'épidurite (cf. page 2).
Arc postérieur	Arthrite des articulaires postérieures, des articulations costo-vertébrales et costo-transversaires (œdème osseux et péri-articulaire) ; enthésite des ligaments interépineux et sus-épineux. Souvent oubliées : regarder les coupes parasagittales.

Lésion de Romanus

Œdème d'un coin vertébral (« corner inflammatory lesion ») : hypersignal STIR triangulaire à l'angle antérieur ou postérieur du corps, à l'insertion de l'annulus. Rachis thoracique et charnière thoraco-lombaire surtout.

Lésion graisseuse de coin

Hypersignal T1 du coin : métaplasie graisseuse après inflammation, étape vers le syndesmophyte (marqueur d'inflammation passée).

Spondylodiscite aseptique (Andersson)

Œdème des deux plateaux autour d'un disque, érosion du plateau, disque en hypersignal T2. Pas d'abcès ni d'épidurite (cf. page 2).

Arc postérieur

Arthrite des articulaires postérieures, des articulations costo-vertébrales et costo-transversaires (œdème osseux et péri-articulaire) ; enthésite des ligaments interépineux et sus-épineux. Souvent oubliées : regarder les coupes parasagittales.

IRM rachidienne « positive » (ASAS / OMERACT, Hermann 2012)

≥ 3 lésions de coin inflammatoires (Romanus) : très évocateur de spondyloarthrite. Plusieurs lésions graisseuses de coin (≥ 5) chez un adulte jeune : évocateur. L'IRM du rachis ne fait pas partie des critères ASAS (seules les sacro-iliaques comptent) : elle aide, ne classe pas. Rachis seul atteint sans sacro-iliite : rare, prudence.

Pièges en IRM

Modic 1	Œdème en bande le long de tout le plateau, en regard d'un disque dégénératif pincé, souvent lombaire bas ; le coin isolé est la signature de la SpA.
Coins dégénératifs	Lésions graisseuses et petits œdèmes de coin fréquents après 50 ans et chez les sujets sains : ne pas surinterpréter un ou deux coins, surtout lombaires bas, avec arthrose.
Hernie intraspongieuse, Schmorl	Œdème autour d'une encoche du plateau, centrale, sans atteinte du coin.
Spondylodiscite infectieuse	Abcès paravertébral ou épidural, rehaussement des parties molles, destruction rapide : diagnostic à éliminer devant toute « Andersson ».

Modic 1

Œdème en bande le long de tout le plateau, en regard d'un disque dégénératif pincé, souvent lombaire bas ; le coin isolé est la signature de la SpA.

Coins dégénératifs

Lésions graisseuses et petits œdèmes de coin fréquents après 50 ans et chez les sujets sains : ne pas surinterpréter un ou deux coins, surtout lombaires bas, avec arthrose.

Hernie intraspongieuse, Schmorl

Œdème autour d'une encoche du plateau, centrale, sans atteinte du coin.

Spondylodiscite infectieuse

Abcès paravertébral ou épidural, rehaussement des parties molles, destruction rapide : diagnostic à éliminer devant toute « Andersson ».

Ne pas écrire « spondyloarthrite » ou « spondylarthrite ankylosante » si ce n'est pas dicté ou connu. Décrire les lésions (« œdème des coins antérieurs de T8 à T11 ») ; en conclusion, « lésions inflammatoires de coins vertébraux, pouvant s'intégrer dans une spondyloarthrite axiale » seulement si le contexte est donné.

Lésions structurales radiographie, scanner, IRM T1

1. RomanusÉrosion et condensation du coin : « coin brillant » (shiny corner).

2. SquaringPerte de la concavité antérieure du corps : vertèbre carrée.

3. SyndesmophyteOssification fine et verticale de l'annulus, d'un coin au suivant.

4. BambouPonts sur plusieurs étages, ankylose des articulaires : rachis rigide.

Ossification	Aspect	Contexte
Syndesmophyte	Fin, vertical, marginal (né au ras du coin), symétrique, du coin d'une vertèbre au coin de la suivante.	Spondyloarthrite axiale, entérocolopathies.
Ostéophyte	Né à quelques millimètres du plateau, d'abord horizontal puis recourbé en bec ; disque pincé, condensation des plateaux.	Discopathie dégénérative.
DISH	Coulée épaisse en avant du ligament longitudinal antérieur, sur ≥ 4 vertèbres contiguës, à droite au rachis thoracique (l'aorte est à gauche) ; disques préservés ; articulaires postérieures et sacro-iliaques synoviales normales (critères de Resnick).	Sujet âgé, diabète, obésité. Ponts possibles à la partie haute (ligamentaire) des sacro-iliaques.
Parasyndesmophyte	Grossier, asymétrique, en virgule, à distance du corps et du disque, souvent thoraco-lombaire.	Rhumatisme psoriasique, arthrite réactionnelle.

Ossification

Aspect

Contexte

Syndesmophyte

Fin, vertical, marginal (né au ras du coin), symétrique, du coin d'une vertèbre au coin de la suivante.

Spondyloarthrite axiale, entérocolopathies.

Ostéophyte

Né à quelques millimètres du plateau, d'abord horizontal puis recourbé en bec ; disque pincé, condensation des plateaux.

Discopathie dégénérative.

DISH

Coulée épaisse en avant du ligament longitudinal antérieur, sur ≥ 4 vertèbres contiguës, à droite au rachis thoracique (l'aorte est à gauche) ; disques préservés ; articulaires postérieures et sacro-iliaques synoviales normales (critères de Resnick).

Sujet âgé, diabète, obésité. Ponts possibles à la partie haute (ligamentaire) des sacro-iliaques.

Parasyndesmophyte

Grossier, asymétrique, en virgule, à distance du corps et du disque, souvent thoraco-lombaire.

Rhumatisme psoriasique, arthrite réactionnelle.

Autres signes radiographiques

« Rail de tramway » (trolley track) de face : trois lignes verticales, articulaires postérieures ankylosées de chaque côté et ligaments interépineux ossifiés au milieu. Une seule ligne médiane : signe du poignard (dagger sign).
Ankylose des articulaires postérieures, ossification des capsules ; ostéoporose du rachis ankylosé (fragilité, cf. page 2).
Rachis cervical : ankylose, plus rarement subluxation atlanto-axoïdienne (moins fréquente que dans la polyarthrite rhumatoïde).

mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score, Creemers 2005)

Radiographies de profil : rachis cervical (bord inférieur de C2 au bord supérieur de T1) et lombaire (bord inférieur de T12 au bord supérieur de S1), coins antérieurs seulement : 24 sites. Chaque site : 0 normal · 1 érosion, condensation ou squaring · 2 syndesmophyte · 3 pont osseux. Total 0 à 72. Score de suivi (études, rhumatologue), pas de diagnostic.

Traumatisme sur rachis ankylosé spondyloarthrite ou DISH

Toute fracture d'un rachis ankylosé est instable jusqu'à preuve du contraire. Le rachis se comporte comme un os long : un choc minime (chute de sa hauteur) suffit, le trait traverse les trois colonnes et le déplacement secondaire peut léser la moelle.

Siège	Surtout cervical bas (C5–C7) et charnière cervico-thoracique, puis thoraco-lombaire. Mécanisme fréquent en hyperextension.
Trait	Transdiscal (à travers un disque ossifié) ou transvertébral, avec rupture de l'arc postérieur ; parfois à peine visible, sans déplacement, sur un os ostéoporotique.
Imagerie	Radiographies insuffisantes (ostéoporose, superpositions) : scanner du rachis entier (fractures étagées non contiguës). IRM au moindre doute, si déficit neurologique, et pour l'hématome épidural, plus fréquent que sur un rachis normal.
Piège	Douleur après un traumatisme mineur attribuée à la maladie : retard diagnostique fréquent. Ne pas conclure « pas de fracture » sur des radiographies seules.

Siège

Surtout cervical bas (C5–C7) et charnière cervico-thoracique, puis thoraco-lombaire. Mécanisme fréquent en hyperextension.

Trait

Transdiscal (à travers un disque ossifié) ou transvertébral, avec rupture de l'arc postérieur ; parfois à peine visible, sans déplacement, sur un os ostéoporotique.

Imagerie

Radiographies insuffisantes (ostéoporose, superpositions) : scanner du rachis entier (fractures étagées non contiguës). IRM au moindre doute, si déficit neurologique, et pour l'hématome épidural, plus fréquent que sur un rachis normal.

Piège

Douleur après un traumatisme mineur attribuée à la maladie : retard diagnostique fréquent. Ne pas conclure « pas de fracture » sur des radiographies seules.

Lésion d'Andersson ou spondylodiscite infectieuse ?

Forme	Andersson	Infection
Forme inflammatoire	Œdème et érosion des plateaux, rachis souvent peu ankylosé.	Abcès paravertébral ou épidural, rehaussement des parties molles, disque en liquide, destruction rapide, fièvre, CRP élevée.
Forme mécanique	Pseudarthrose sur rachis ankylosé : fracture transdiscale passée inaperçue, arc postérieur rompu au même niveau, plateaux irréguliers et condensés, mobilité anormale.

Forme

Andersson

Infection

Forme inflammatoire

Œdème et érosion des plateaux, rachis souvent peu ankylosé.

Abcès paravertébral ou épidural, rehaussement des parties molles, disque en liquide, destruction rapide, fièvre, CRP élevée.

Forme mécanique

Pseudarthrose sur rachis ankylosé : fracture transdiscale passée inaperçue, arc postérieur rompu au même niveau, plateaux irréguliers et condensés, mobilité anormale.

Doute persistant : ponction-biopsie discovertébrale. Cf. fiche Spondylodiscite.

Hanches et autres articulations

Coxite souvent bilatérale et symétrique : pincement concentrique, ostéophyte en collerette à la jonction tête-col, évolution possible vers l'ankylose (atteinte de mauvais pronostic).

Arthrite périphérique des grosses articulations des membres inférieurs, asymétrique ; dactylite (orteil ou doigt « en saucisse ») : ténosynovite des fléchisseurs et arthrite.

Paroi thoracique antérieure : manubrio-sternale, sterno-claviculaires (cf. fiche SAPHO pour le diagnostic différentiel).

Enthèses insertion d'un tendon, ligament ou capsule sur l'os

Sites à regarder

Calcanéum (tendon calcanéen, aponévrose plantaire), patella (tendons quadricipital et patellaire), grand trochanter, tubérosités ischiatiques, crêtes iliaques, symphyse pubienne, épicondyles, insertions rachidiennes et costales.

Radiographie	Érosions à l'insertion puis enthésophytes duveteux, irréguliers, mal corticalisés (« en barbe »). L'enthésophyte dégénératif est net, bien corticalisé, pointu, sans érosion (sujet âgé).
Échographie (OMERACT 2018)	Enthésite = enthèse hypoéchogène et/ou épaissie, ± signal Doppler à moins de 2 mm de la corticale ; lésions associées : érosions, enthésophytes ou calcifications. Bourse rétrocalcanéenne distendue. Le Doppler signe l'activité ; enthésophyte seul = lésion structurale.
IRM	Œdème osseux à l'insertion et hypersignal des parties molles adjacentes, rehaussement ; érosions.

Radiographie

Érosions à l'insertion puis enthésophytes duveteux, irréguliers, mal corticalisés (« en barbe »). L'enthésophyte dégénératif est net, bien corticalisé, pointu, sans érosion (sujet âgé).

Échographie (OMERACT 2018)

Enthésite = enthèse hypoéchogène et/ou épaissie, ± signal Doppler à moins de 2 mm de la corticale ; lésions associées : érosions, enthésophytes ou calcifications. Bourse rétrocalcanéenne distendue. Le Doppler signe l'activité ; enthésophyte seul = lésion structurale.

IRM

Œdème osseux à l'insertion et hypersignal des parties molles adjacentes, rehaussement ; érosions.

Enthésopathie mécanique fréquente (sport, surcharge, obésité, sujet âgé) : épaississement et enthésophyte sans Doppler ni érosion, souvent bilatéraux et symétriques. Une enthésite isolée ne fait pas une spondyloarthrite ; ne pas la nommer ainsi sans contexte.

Formes particulières

Rhumatisme psoriasique axial	Sacro-iliite plus souvent asymétrique, parasyndesmophytes, atteinte cervicale fréquente, sauts d'étages ; enthésites et dactylites, atteinte des interphalangiennes distales.
Entérocolopathies	Crohn, rectocolite : sacro-iliite et syndesmophytes comme dans la forme commune ; sacro-iliite parfois découverte sur une entéro-IRM ou un scanner.
Arthrite réactionnelle	Proche du rhumatisme psoriasique : asymétrie, parasyndesmophytes, enthésites du talon.

Rhumatisme psoriasique axial

Sacro-iliite plus souvent asymétrique, parasyndesmophytes, atteinte cervicale fréquente, sauts d'étages ; enthésites et dactylites, atteinte des interphalangiennes distales.

Entérocolopathies

Crohn, rectocolite : sacro-iliite et syndesmophytes comme dans la forme commune ; sacro-iliite parfois découverte sur une entéro-IRM ou un scanner.

Arthrite réactionnelle

Proche du rhumatisme psoriasique : asymétrie, parasyndesmophytes, enthésites du talon.

Dans le compte-rendu : étages et siège des lésions (coins antérieurs ou postérieurs, plateaux, arc postérieur, costo-vertébrales), lésions actives (œdème) puis structurales (lésions graisseuses, érosions, syndesmophytes, ponts, ankylose) ; sur un rachis ankylosé traumatisé, chercher la fracture sur toute la hauteur et l'hématome épidural. Conclusion : description synthétique, rattachement à une spondyloarthrite seulement si le contexte est dicté ; « DISH » et « syndesmophytes » ne sont pas interchangeables.

Spondyloarthrite axiale : le rachis