Masses du médiastin : compartiments et densité

Classification ITMIG au scanner · ce que contient chaque compartiment · orienter par la densité · thymus
Fiche mémo · imagerie thoracique
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Compartiments ITMIG 2014, définis au scanner ; une masse se classe par son centre

CœurAoŒsoVertèbreSternum Prévasculaire Viscéral Paravertébral Pointillé : 1 cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux
PrévasculaireEn avant du péricarde et des gros vaisseaux : thymus, graisse, ganglions, veine brachiocéphalique gauche.
ViscéralCœur, péricarde, aorte et branches, trachée, œsophage, ganglions, canal thoracique ; limite postérieure : ligne à 1 cm en arrière du bord antérieur des vertèbres.
ParavertébralGouttières paravertébrales : chaîne sympathique, racines, nerfs, ganglions, veines (azygos, hémi-azygos).
CompartimentMasses les plus fréquentes
PrévasculaireThymus (hyperplasie, kyste, thymome, carcinome thymique, tumeur neuroendocrine), lymphome, tumeurs germinales (tératome, séminome, non séminomateuses), goitre plongeant, adénopathies, lymphangiome, lipome, thymolipome.
ViscéralAdénopathies (lymphome, métastases, sarcoïdose, tuberculose), kystes bronchogénique, de duplication œsophagienne, péricardique ; lésions de la trachée et de l'œsophage ; anévrisme, variante vasculaire ; paragangliome ; goitre.
ParavertébralTumeurs neurogènes (schwannome, neurofibrome ; enfant : neuroblastome, ganglioneurome), méningocèle latérale, hématopoïèse extramédullaire, spondylodiscite et abcès, hématome, tumeur vertébrale.
Radiographie : signe de la silhouette, signe cervico-thoracique (au-dessus des clavicules = postérieur), hile visible à travers la masse (hilum overlay : masse antérieure ou postérieure).

Orienter par la densité scanner, puis IRM

LiquideKyste : 0 à 20 UH, paroi fine, pas de rehaussement. Un kyste bronchogénique peut être spontanément dense (protéines, calcium) et passer pour une masse solide : IRM, hypersignal T2 franc, pas de rehaussement.
GraisseTératome mature (graisse + liquide + calcification, parfois niveau graisse-liquide), lipome, thymolipome, lipomatose, hernie de Morgagni (contient épiploon ou côlon), liposarcome (graisse + composante solide).
CalcificationsTératome, thymome, goitre, ganglions (tuberculose, silicose, sarcoïdose), lymphome traité ; anévrisme thrombosé.
HypervasculariséeGoitre (spontanément dense, > 70 UH, continuité cervicale), paragangliome, maladie de Castleman, métastases (rein, thyroïde, mélanome), hémangiome.
Solide, homogèneLymphome, séminome, thymome, adénopathies ; tumeur neurogène.

Thymus : normal, hyperplasie ou tumeur ?

Thymus normalTriangulaire ou bilobé, contours droits ou concaves ; involution graisseuse progressive, presque complète après 40 ans. Épaisseur d'un lobe ≲ 1,8 cm avant 20 ans, ≲ 1,3 cm après (Baron 1982).
HyperplasieAugmentation symétrique, forme conservée ; rebond après chimiothérapie, corticoïdes, stress, hyperthyroïdie, myasthénie. IRM : chute de signal en opposition de phase (graisse mêlée) — l'argument clé, fiable surtout avant 40 ans.
ThymomeMasse focale, ronde ou lobulée, asymétrique, sans chute de signal ; adulte de plus de 40 ans ; myasthénie associée dans un tiers des cas.
Rebond thymique après chimiothérapie (lymphome, tumeur germinale) : thymus qui grossit de façon symétrique quelques mois après le traitement, forme conservée, fixation TEP modérée. Ne pas le prendre pour une récidive ; un contrôle ou l'IRM en opposition de phase tranchent.

Masses du médiastin : par compartiment

Thymome et carcinome thymique · lymphome · tumeurs germinales · kystes · tumeurs neurogènes · pseudo-masses · compte-rendu
Fiche mémo · imagerie thoracique
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Prévasculaire

ThymomeMasse homogène ou kystique en partie, contours nets. Signes d'invasion : contours lobulés ou irréguliers, taille > 7 cm, infiltration de la graisse, contact vasculaire étendu, nodules pleuraux (« drop metastases »), épanchement. Stadification de Masaoka-Koga (chirurgien et pathologiste) ; TNM 9e édition.
Carcinome thymiqueMasse infiltrante, nécrose, adénopathies, métastases à distance, épanchements ; pas de myasthénie.
LymphomeHodgkin (adulte jeune, souvent scléronodulaire) ou B diffus à grandes cellules primitif du médiastin : masse lobulée, adénopathies d'autres territoires, engainement des vaisseaux sans les obstruer ; masse « bulky » > 10 cm. Enfant : lymphome lymphoblastique (compression trachéale).
Tumeurs germinalesTératome mature : graisse, liquide, calcification. Séminome : homme jeune, masse homogène lobulée. Non séminomateuse : hétérogène, nécrose, hémorragie, marqueurs (AFP, hCG) ; regarder les testicules.
Goitre plongeantContinuité avec la thyroïde, spontanément dense, calcifications, rehaussement intense et prolongé ; refoule la trachée.

Viscéral

AdénopathiesPetit axe > 10 mm (sous-carénaires jusqu'à 12 mm) ; nécrose centrale : tuberculose, métastase de carcinome épidermoïde ; calcifications en coquille d'œuf : silicose, sarcoïdose ; symétriques hilaires et médiastinales : sarcoïdose.
KystesBronchogénique : sous-carénaire ou paratrachéal, densité variable. Duplication œsophagienne : contre l'œsophage, paroi plus épaisse. Péricardique : angle cardiophrénique droit, eau pure, forme qui change avec la position.
Œsophage, trachéeTumeur, achalasie (œsophage dilaté avec niveau), hernie hiatale, varices.

Paravertébral

Schwannome, neurofibromeMasse ronde ou fusiforme, élargit le foramen, forme en sablier (composante intracanalaire) ; T2 : signe de la cible (centre hypo, périphérie hyper) ; neurofibromes multiples ou plexiformes : NF1.
EnfantNeuroblastome (avant 5 ans) : calcifications, extension épidurale, envahissement ; ganglioneurome (plus âgé) : masse allongée verticalement, bien limitée.
Hématopoïèse extramédullaireAnémie hémolytique chronique (thalassémie, drépanocytose) : masses paravertébrales bilatérales, lobulées, basses, sans lyse osseuse ; graisse dans les formes anciennes.
AutresMéningocèle latérale (communique avec le canal, NF1), spondylodiscite et abcès, hématome traumatique, tumeur vertébrale, paragangliome.

Pseudo-masses à reconnaître

  • Récessus péricardiques (récessus supérieur aortique « haut », récessus du tronc pulmonaire) : densité liquide, forme qui épouse les vaisseaux — pas une adénopathie.
  • Variantes vasculaires : veine cave supérieure gauche, tortuosité ou anévrisme du tronc brachiocéphalique, aorte circonflexe ; dilatation de la veine azygos.
  • Graisse péricardique abondante, lipomatose médiastinale (corticoïdes, obésité), hernie hiatale, œsophage dilaté.
Dans le compte-rendu : compartiment (ITMIG) et rapports, taille en trois dimensions, contours, densité (liquide, graisse, calcification, solide ; UH sans et avec injection), rehaussement, nécrose ; effet sur les vaisseaux (refoulement, engainement, envahissement, thrombose), la trachée, l'œsophage ; plèvre et péricarde (nodules, épanchement) ; adénopathies d'autres territoires ; thyroïde, testicules si visibles. Conclusion : diagnostic évoqué seulement si l'aspect est caractéristique (kyste, tératome, goitre, hyperplasie thymique) ; sinon, les deux ou trois hypothèses dans l'ordre et l'examen qui tranche (IRM pour un kyste dense ou le thymus).
Ne pas stadifier un thymome (Masaoka-Koga, TNM) sans les éléments dictés ; décrire les signes d'invasion. Ne pas écrire « lymphome » sur une masse seule sans adénopathie ni contexte.