Fréquence selon la glande
La plupart des tumeurs naissent dans la parotide, bénignes dans environ 80 % des cas. Sous-mandibulaire : près de la moitié sont malignes. Sublinguale et glandes salivaires accessoires (palais) : majorité de tumeurs malignes. Plus la glande est petite, plus une tumeur a de chances d'être maligne.
Principales tumeurs
| Adénome pléomorphe | Tumeur la plus fréquente, femme de 30 à 60 ans, lobe superficiel le plus souvent.
Écho : nodule hypoéchogène homogène, bien limité, contours lobulés, renforcement postérieur (aspect pseudo-kystique), peu vascularisé (vaisseaux périphériques) ; calcifications possibles s'il est ancien.
IRM : hyposignal T1 ; très hyperintense T2, lobulé, liseré capsulaire en hyposignal ; rehaussement progressif, homogène au temps tardif ; ADC élevé (moyenne de l'ordre de 1,9 × 10−3 mm²/s). Lobe profond : forme en haltère à travers l'espace stylo-mandibulaire.
Récidive : nodules multiples dans le lit opératoire. Zone infiltrante, T2 et ADC bas dans un adénome ancien ou qui grossit vite : carcinome ex-adénome pléomorphe. |
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| Tumeur de Warthin | Homme de plus de 50 ans, fumeur ; pôle inférieur de la parotide ; multiple ou bilatérale (environ 10 à 15 %) ; presque toujours parotidienne.
Écho : nodule ovalaire, bien limité, hétérogène, hypoéchogène avec plages anéchogènes (kystes) et cloisons, aspect spongieux ; vascularisation souvent marquée.
IRM : spots en hypersignal T1 (contenu protéique des kystes) ; partie solide en T2 intermédiaire à bas, kystes hyperintenses ; ADC bas (moyenne de l'ordre de 0,9 × 10−3 mm²/s) ; rehaussement rapide puis lavage rapide. Fixe en TEP-FDG et en scintigraphie au technétium. |
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| Autres bénignes | Oncocytome (fixe aussi le technétium), adénome à cellules basales, lipome (graisse pure), schwannome du nerf facial (dans l'axe du nerf, peut gagner le foramen stylomastoïdien), hémangiome du nourrisson (très vascularisé), malformation lymphatique (kystes multiloculés). |
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| Carcinomes | Mucoépidermoïde (le plus fréquent ; bas grade d'aspect bénin, contingent kystique hyperintense T2) ; adénoïde kystique (extension périnerveuse, parfois à distance de la tumeur le long du VII ou du V3 ; sous-mandibulaire et glandes accessoires) ; carcinome à cellules acineuses ; carcinome canalaire salivaire (homme âgé, agressif) ; carcinome ex-adénome pléomorphe.
Écho : hypoéchogène, hétérogène, contours irréguliers ou flous, vascularisation anarchique, adénopathies ; un bas grade peut être bien limité.
IRM : T2 intermédiaire à bas (tumeur cellulaire), contours infiltrants, ADC bas à intermédiaire (moyenne de l'ordre de 1,1 × 10−3 mm²/s), rehaussement précoce avec lavage faible (plateau). |
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| Autres malignes | Lymphome (Sjögren) : très hypoéchogène, pseudo-kystique, aspect réticulé, vascularisé ; IRM homogène, ADC très bas ; souvent multiple ou bilatéral. Métastases ganglionnaires intraparotidiennes d'un carcinome épidermoïde cutané ou d'un mélanome de la face et du cuir chevelu : ganglion arrondi, hile graisseux perdu, nécrose. |
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Technique IRM tumeur salivaire
Antenne tête et cou ; de la
base du crâne (foramen ovale, foramen stylomastoïdien) à l'os hyoïde, jusqu'aux clavicules si la tumeur est suspecte (ganglions).
- T1 sans saturation de graisse, axial et coronal : contraste avec la graisse parotidienne, contours, graisse des foramens (extension périnerveuse).
- T2 axial (± saturation de graisse ou STIR coronal) : signal de la tumeur, kystes.
- Diffusion (b 0 et 800 à 1000 s/mm²) et cartographie ADC : mesure sur la partie solide, hors kystes et nécrose.
- Séquence dynamique après gadolinium (courbe temps-intensité) : montée lente et continue (adénome pléomorphe) ; pic précoce et lavage rapide (Warthin) ; pic précoce et lavage faible, en plateau (malignité). Seuils les plus cités : pic avant ou après 120 s, lavage de 30 % ; variables selon les études.
- T1 avec saturation de graisse après gadolinium, axial et coronal : extension, nerf facial, V3, méninges.
- Option : T2 3D très pondéré (sialo-IRM) pour les canaux.
Arguments pour la malignité
- Contours mal définis, infiltration de la graisse, du masséter, de la peau ; croissance rapide, douleur.
- Hyposignal T2, ADC bas (moyenne de l'ordre de 1,1 × 10−3 mm²/s), courbe de rehaussement en plateau.
- Paralysie faciale ; extension périnerveuse : graisse du foramen stylomastoïdien effacée (VII), nerf mandibulaire élargi jusqu'au foramen ovale (V3).
- Adénopathies cervicales (cf. fiche Niveaux ganglionnaires).
Diffusion (seuils indicatifs)
ADC au-dessus d'environ 1,4 à 1,6 × 10−3 mm²/s : adénome pléomorphe probable. Au-dessous d'environ 1,0 × 10−3 : tumeur de Warthin ou tumeur maligne, que l'ADC seul ne sépare pas. Valeurs variables selon l'appareil et les valeurs de b : seuils tirés de petites séries.
Pièges
| Bien limitée | Un carcinome de bas grade est souvent bien limité : la bonne limitation n'affirme pas la bénignité. |
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| Warthin | ADC bas et fixation en TEP comme une tumeur maligne ; bilatéralité et pôle inférieur orientent. |
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| Adénome cellulaire | Un adénome pléomorphe riche en cellules peut être moins hyperintense T2 et avoir un ADC plus bas. |
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| Lésion parapharyngée | Graisse parapharyngée refoulée en dedans et espace stylo-mandibulaire élargi : lobe profond de la parotide ; refoulée en dehors : origine poststylienne (paragangliome, schwannome). |
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Pas de nom histologique ni de « bénin » sans élément dicté : décrire et ne proposer d'orientation (adénome pléomorphe, Warthin) que si les éléments dictés sont typiques. La cytoponction ou la biopsie ne se recommandent pas dans le compte-rendu sauf si c'est dicté.
Dans le compte-rendu : côté, glande, lobe superficiel ou profond (rapport à la veine rétromandibulaire), extension parapharyngée ; taille (3 axes) ; nombre, bilatéralité ; contours, signal T1 et T2, ADC chiffré, rehaussement (courbe si dynamique) ; canal (dilatation, calcul : siège, taille) ; nerf facial, foramen stylomastoïdien, V3 ; peau, masséter ; adénopathies (niveaux) ; autres glandes.