Foie : HNF et adénomes hépatocellulaires

Hyperplasie nodulaire focale · sous-types d'adénome en IRM · phase hépatobiliaire · tableau comparatif
Fiche mémo · imagerie hépatique
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Hyperplasie nodulaire focale (HNF) 2e tumeur bénigne du foie après l'angiome

TerrainFemme de 20 à 50 ans surtout ; pas de lien avec la contraception orale. Pas de transformation maligne, hémorragie exceptionnelle. Souvent associée à des angiomes ; HNF multiples : télangiectasie hémorragique héréditaire, troubles vasculaires.
ÉchographieIso- ou discrètement hypoéchogène, souvent peu visible (« tumeur camouflée ») ; Doppler : artère centrale à branches radiaires en roue de charrette. Échographie de contraste : remplissage artériel centrifuge, pas de lavage.
ScannerIso- ou hypodense sans injection ; rehaussement artériel intense et homogène, puis iso au foie aux temps portal et tardif ; cicatrice centrale hypodense, rehaussée au temps tardif.
IRMT1 et T2 proches du foie ; cicatrice en hypersignal T2, rehaussée tardivement ; pas de capsule vraie ; pas de graisse ; diffusion peu restreinte.
Phase hépatobiliaire(acide gadoxétique, 20 min) iso- ou hyperintense, souvent avec renforcement périphérique en couronne et cicatrice en hyposignal : très spécifique de l'HNF.
HNF atypique : petite (< 3 cm, souvent sans cicatrice), stéatosique, avec pseudo-capsule (parenchyme refoulé) ou cicatrice peu visible. Une HNF typique en IRM ne nécessite ni biopsie ni suivi ; si l'imagerie est atypique : IRM hépatospécifique ou échographie de contraste, biopsie au moindre doute.

Nodules « HNF-like » même aspect, autre contexte

  • Après chimiothérapie (oxaliplatine), dans le syndrome de Budd-Chiari ou d'autres troubles vasculaires (shunt porto-systémique, maladie vasculaire porto-sinusoïdale) : nodules multiples, hyperintenses en phase hépatobiliaire. Chez un patient suivi pour un cancer : ne pas les prendre pour des métastases (les métastases sont en hyposignal hépatobiliaire).
  • Cirrhose : un nodule hypervasculaire n'est pas une HNF tant que LI-RADS n'est pas appliqué (cf. fiche CHC).

Carcinome fibrolamellaire le piège de la cicatrice

Adolescent ou adulte jeune, foie sain, grosse masse lobulée, cicatrice centrale en hyposignal T2, souvent calcifiée et peu rehaussée, adénopathies. L'HNF a une cicatrice en hypersignal T2, sans calcification, et ne donne pas d'adénopathie.

Adénome hépatocellulaire classification moléculaire de Bordeaux

Sous-typeIRMRisque
HNF1α inactivé (30–40 %)Graisse diffuse : chute de signal homogène en opposition de phase (très spécifique) ; T2 iso ou discret hypersignal ; rehaussement artériel modéré, lavage possible ; hyposignal hépatobiliaire. Souvent multiples (adénomatose, diabète MODY 3).Faible
Inflammatoire (40–50 %)Hypersignal T2 marqué, souvent périphérique en atoll (anneau T2 et centre plus iso) ; rehaussement artériel intense qui persiste aux temps portal et tardif (dilatation sinusoïdale) ; hyposignal hépatobiliaire le plus souvent. Obésité, syndrome métabolique, alcool.Hémorragie ; 10 % aussi mutés β-caténine
β-caténine activé (10–20 %, exon 3)Hétérogène, sans signe spécifique, peut ressembler à un CHC ; souvent iso- ou hyperintense en phase hépatobiliaire (piège avec l'HNF). Homme, androgènes, glycogénose.Transformation maligne (le plus élevé)
Sonic hedgehog (≈ 5 %)Pas d'aspect propre ; souvent remanié par une hémorragie.Hémorragie
Non classé (≈ 7 %)Aucun des aspects précédents.—
Le sous-type se confirme en anatomopathologie (immunohistochimie). L'IRM oriente bien pour HNF1α (graisse) et inflammatoire (T2 en atoll), mal pour β-caténine et sonic hedgehog.
Complications : hémorragie (intratumorale, sous-capsulaire, hémopéritoine), surtout au-delà de 5 cm, en cas de sous-type inflammatoire ou sonic hedgehog, pendant la grossesse ; transformation en CHC, surtout chez l'homme, au-delà de 5 cm et en cas de mutation β-caténine. Adénome hémorragique : sang de densité ou de signal variable selon l'âge, niveau liquide-liquide, hématome sous-capsulaire.

Recommandations EASL 2016 pour situer le compte-rendu

  • Homme ou mutation β-caténine : résection quelle que soit la taille.
  • Femme : arrêt de la contraception œstroprogestative, perte de poids, IRM à 6 mois ; résection si ≥ 5 cm ou croissance ; en dessous, surveillance par IRM.
  • Adénomatose : plus de 10 adénomes ; on surveille les plus gros.

Foie : HNF, adénome ou autre ?

Tableau comparatif sur foie non cirrhotique · lésions kystiques et pseudo-lésions bénignes · compte-rendu
Fiche mémo · imagerie hépatique
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Lésion hypervasculaire sur foie non cirrhotique angiome atypique et métastase : cf. fiche Angiome hépatique

CritèreHNFAdénome HNF1αAdénome inflammatoireAdénome β-caténineCHC sur foie sain
TerrainFemme jeuneFemme jeune, contraception ; adénomatoseFemme, obésité, syndrome métaboliqueHomme, androgènes, glycogénoseHomme âgé, hépatopathie non cirrhotique (NASH, VHB)
GraisseNonDiffuse, homogènePossible, en plagesRarePossible, en plages
T2Iso, cicatrice hyperintenseIso ou discret hypersignalHypersignal franc, atollHétérogèneDiscret hypersignal, hétérogène
ArtérielIntense, homogèneModéréIntenseIntense, hétérogèneIntense, hétérogène, mosaïque
Portal, tardifIso ; cicatrice rehausséeLavage possiblePersistantLavage possibleLavage, capsule
HépatobiliaireIso ou hyper, couronneHypoHypo (parfois iso)Souvent iso ou hyperHypo (iso ou hyper si bien différencié)
DiffusionPeu restreintePeu restreinteVariableVariableRestreinte
Hyperintense en phase hépatobiliaire ne veut pas dire HNF : adénome β-caténine, certains adénomes inflammatoires, CHC bien différencié et nodules HNF-like captent aussi. Une lésion qui capte mais dont le reste de l'aspect n'est pas typique d'HNF (pas de cicatrice, hétérogène, homme) reste à caractériser.

Autres lésions bénignes à reconnaître

Kyste biliaire simpleAnéchogène, renforcement postérieur, paroi invisible, aucun rehaussement ; une ou deux fines cloisons sans nodule restent bénignes.
Néoplasie kystique mucineuse (ex-cystadénome)Femme d'âge moyen, segment IV surtout ; cloisons épaisses ou nodules rehaussés, calcifications pariétales, pas de communication biliaire. Un kyste « atypique » se contrôle en IRM.
Hamartomes biliaires (von Meyenburg)Multiples petits kystes (< 15 mm), dispersés, très hyperintenses T2, sans communication biliaire, rehaussement nul ou fin liseré : aspect en ciel étoilé, ne pas prendre pour des métastases.
Kyste hydatiqueMembrane décollée, vésicules filles, calcifications ; zone d'endémie. Toujours y penser devant un kyste cloisonné.
AngiomyolipomeGraisse macroscopique (densité négative, chute en saturation de graisse), vaisseau central ; sclérose tubéreuse de Bourneville.
Pseudo-lésionsTrouble de perfusion (triangulaire, artériel seul, vaisseaux qui traversent) ; stéatose focale et épargne (cf. fiche Stéatose).
Dans le compte-rendu : nombre, taille, segment, contours ; graisse (chute en opposition de phase : homogène ou en plages), signal T2 (cicatrice, atoll), cinétique (artériel, portal, tardif : lavage ou persistance), phase hépatobiliaire, diffusion ; complication (hémorragie, hématome sous-capsulaire, hémopéritoine) ; état du foie (stéatose, dysmorphie). Conclusion : HNF typique, ou adénome avec le sous-type évoqué si les signes sont nets (graisse diffuse, atoll), sinon « lésion hépatocytaire à caractériser » ; taille au-delà de 5 cm à souligner. Le sexe, la contraception et l'hépatopathie se tirent de la demande : ne pas les supposer.
Ne pas écrire « HNF » ou « adénome » sur un seul temps artériel, ni sur une échographie seule : « lésion hypervasculaire à caractériser par IRM » suffit. Le sous-type d'adénome n'est jamais certain en imagerie : « évoquant un adénome inflammatoire », pas « adénome inflammatoire ».

Échographie de contraste lésion < 3 cm, contre-indication à l'IRM

  • HNF : remplissage artériel centrifuge avec artère centrale, puis iso ou discrètement hyper au temps tardif.
  • Adénome : remplissage centripète ou diffus, iso au temps portal, parfois lavage tardif léger (piège avec une lésion maligne).