Échographie oculaire en mode B

Indications surtout quand le fond d'œil est impossible

Milieux opaques (cataracte dense, hémorragie intravitréenne, hyphéma) : rétine à plat ou décollée ?

Baisse d'acuité brutale, myodésopsies, phosphènes ; traumatisme (sans plaie ouverte) ; bilan d'une masse ; papille saillante (œdème ou drusen) ; diamètre de la gaine du nerf optique.

Technique et sécurité

Sonde	Linéaire haute fréquence (7 à 15 MHz ; sondes d'ophtalmologie 10 à 20 MHz). Patient allongé, paupière fermée, gel abondant, aucune pression sur le globe.
Réglages	Préréglage ophtalmique obligatoire : puissance acoustique réduite (limites FDA pour l'œil : IM ≤ 0,23, IT ≤ 1, I_SPTA ≤ 50 mW/cm²). Doppler bref, seulement pour une question précise. Gain élevé pour le vitré, puis abaissé pour la rétine, une masse, une calcification.
Examen	Coupes axiale (cristallin, papille), transversales et longitudinales des quatre quadrants, regard dans chaque direction. Dynamique : faire bouger l'œil puis l'arrêter et regarder la membrane continuer à onduler (« after-movement »).
Normal	Vitré anéchogène ; paroi postérieure (rétine, choroïde, sclère) en une seule ligne ; nerf optique en bande hypoéchogène en arrière ; longueur axiale de l'adulte ≈ 23–24 mm (biométrie).

Sonde

Linéaire haute fréquence (7 à 15 MHz ; sondes d'ophtalmologie 10 à 20 MHz). Patient allongé, paupière fermée, gel abondant, aucune pression sur le globe.

Réglages

Préréglage ophtalmique obligatoire : puissance acoustique réduite (limites FDA pour l'œil : IM ≤ 0,23, IT ≤ 1, I_SPTA ≤ 50 mW/cm²). Doppler bref, seulement pour une question précise. Gain élevé pour le vitré, puis abaissé pour la rétine, une masse, une calcification.

Examen

Coupes axiale (cristallin, papille), transversales et longitudinales des quatre quadrants, regard dans chaque direction. Dynamique : faire bouger l'œil puis l'arrêter et regarder la membrane continuer à onduler (« after-movement »).

Normal

Vitré anéchogène ; paroi postérieure (rétine, choroïde, sclère) en une seule ligne ; nerf optique en bande hypoéchogène en arrière ; longueur axiale de l'adulte ≈ 23–24 mm (biométrie).

Plaie du globe suspectée = pas d'échographie (risque d'expulsion du contenu) : scanner des orbites, avis ophtalmologique. Corps étranger métallique possible : scanner, jamais d'IRM d'emblée.

Hémorragie et vitré

Hémorragie intravitréenne	Récente : fins échos ponctués mobiles, peu échogènes, qui se déposent en couche déclive ; organisée : amas et membranes. Toujours chercher un décollement de rétine et une déchirure dessous (DPV avec traction) ; contrôle si le premier examen est rassurant mais l'opacité persiste.
Hyalite astéroïde	Échos très brillants, persistants à gain bas, mobiles, avec un espace clair en avant de la rétine : bénin, sans conséquence. Ne pas prendre pour une hémorragie.
Endophtalmie	Après chirurgie ou injection intravitréenne : échos vitréens diffus, membranes, épaississement choroïdo-rétinien. Urgence ophtalmologique.

Hémorragie intravitréenne

Récente : fins échos ponctués mobiles, peu échogènes, qui se déposent en couche déclive ; organisée : amas et membranes. Toujours chercher un décollement de rétine et une déchirure dessous (DPV avec traction) ; contrôle si le premier examen est rassurant mais l'opacité persiste.

Hyalite astéroïde

Échos très brillants, persistants à gain bas, mobiles, avec un espace clair en avant de la rétine : bénin, sans conséquence. Ne pas prendre pour une hémorragie.

Endophtalmie

Après chirurgie ou injection intravitréenne : échos vitréens diffus, membranes, épaississement choroïdo-rétinien. Urgence ophtalmologique.

Membrane dans le vitré : laquelle ?

Critère	Rétine	Vitré postérieur (DPV)	Choroïde
Épaisseur, échogénicité	Épaisse, très échogène, reste visible à gain bas	Fine, peu échogène, s'efface quand on baisse le gain	Épaisse, lisse, en dôme convexe vers le vitré
Attache postérieure	Papille (et ora serrata) : forme en V ou en entonnoir si total	Pas à la papille (sauf DPV incomplet), suit la base du vitré en avant	N'atteint pas la papille ; va en avant au-delà de l'ora, jusqu'au corps ciliaire
Mobilité	Modérée, ondulante ; rigide si ancien (prolifération vitréo-rétinienne, kystes, entonnoir fermé)	Très mobile, after-movement ample	Faible ou nulle
Doppler	Vascularisé, en continuité avec l'artère centrale de la rétine	Avasculaire	Vascularisé ; contenu séreux (anéchogène) ou hémorragique (échogène)
Contexte	Myopie forte, déchirure, traumatisme, diabète (traction)	Sujet de plus de 50 ans, myope ; souvent bénin	Après chirurgie, hypotonie, traumatisme, anticoagulants

Critère

Rétine

Vitré postérieur (DPV)

Choroïde

Épaisseur, échogénicité

Épaisse, très échogène, reste visible à gain bas

Fine, peu échogène, s'efface quand on baisse le gain

Épaisse, lisse, en dôme convexe vers le vitré

Attache postérieure

Papille (et ora serrata) : forme en V ou en entonnoir si total

Pas à la papille (sauf DPV incomplet), suit la base du vitré en avant

N'atteint pas la papille ; va en avant au-delà de l'ora, jusqu'au corps ciliaire

Mobilité

Modérée, ondulante ; rigide si ancien (prolifération vitréo-rétinienne, kystes, entonnoir fermé)

Très mobile, after-movement ample

Faible ou nulle

Doppler

Vascularisé, en continuité avec l'artère centrale de la rétine

Avasculaire

Vascularisé ; contenu séreux (anéchogène) ou hémorragique (échogène)

Contexte

Myopie forte, déchirure, traumatisme, diabète (traction)

Sujet de plus de 50 ans, myope ; souvent bénin

Après chirurgie, hypotonie, traumatisme, anticoagulants

Pièges. Un DPV incomplet resté attaché à la papille, ou épaissi par du sang, mime un décollement de rétine : la membrane reste plus fine, plus mobile, avasculaire. Des décollements choroïdiens qui se touchent au centre (« kissing ») sont une urgence. Préciser si la macula est décollée ou à plat : cela change l'urgence opératoire.

Traumatisme globe fermé seulement

Corps étranger intraoculaire	Très échogène, cône d'ombre ; métal : artéfact de réverbération en queue de comète ; bulles d'air associées. L'échographie peut le manquer (près de la paroi, petit) : le scanner reste l'examen de référence.
Cristallin	Luxation : cristallin dans le vitré, en position déclive ; subluxation : bascule, zonule rompue d'un côté.
Autres	Hémorragie intravitréenne, décollement de rétine ou choroïdien hémorragique, hématome rétrobulbaire (compression du nerf optique, urgence).

Corps étranger intraoculaire

Très échogène, cône d'ombre ; métal : artéfact de réverbération en queue de comète ; bulles d'air associées. L'échographie peut le manquer (près de la paroi, petit) : le scanner reste l'examen de référence.

Cristallin

Luxation : cristallin dans le vitré, en position déclive ; subluxation : bascule, zonule rompue d'un côté.

Autres

Hémorragie intravitréenne, décollement de rétine ou choroïdien hémorragique, hématome rétrobulbaire (compression du nerf optique, urgence).

Masses intraoculaires

Mélanome choroïdien	Masse en dôme ou en champignon (« bouton de col » : rupture de la membrane de Bruch), réflectivité interne basse à moyenne, homogène, excavation choroïdienne, ombre en arrière, vascularisation interne ; décollement de rétine exsudatif associé. Mesurer hauteur (épaisseur au sommet) et plus grand diamètre de la base ; chercher une extension extrasclérale (nodule hypoéchogène contre la sclère).
Hémangiome choroïdien	Dôme du pôle postérieur, réflectivité interne élevée, pas d'excavation.
Métastase choroïdienne	Plate (placoïde), bosselée, réflectivité moyenne à élevée, souvent multiple ou bilatérale ; sein, poumon.
Enfant : leucocorie	Rétinoblastome (avant 5 ans) : masse avec calcifications (très échogènes, ombre, persistantes à gain bas) ; bilan par IRM, pas de scanner (irradiation, prédisposition génétique). Sans calcification : maladie de Coats, persistance du vitré primitif (globe petit, bande rétrolentale), rétinopathie du prématuré.

Mélanome choroïdien

Masse en dôme ou en champignon (« bouton de col » : rupture de la membrane de Bruch), réflectivité interne basse à moyenne, homogène, excavation choroïdienne, ombre en arrière, vascularisation interne ; décollement de rétine exsudatif associé. Mesurer hauteur (épaisseur au sommet) et plus grand diamètre de la base ; chercher une extension extrasclérale (nodule hypoéchogène contre la sclère).

Hémangiome choroïdien

Dôme du pôle postérieur, réflectivité interne élevée, pas d'excavation.

Métastase choroïdienne

Plate (placoïde), bosselée, réflectivité moyenne à élevée, souvent multiple ou bilatérale ; sein, poumon.

Enfant : leucocorie

Rétinoblastome (avant 5 ans) : masse avec calcifications (très échogènes, ombre, persistantes à gain bas) ; bilan par IRM, pas de scanner (irradiation, prédisposition génétique). Sans calcification : maladie de Coats, persistance du vitré primitif (globe petit, bande rétrolentale), rétinopathie du prématuré.

Classes de taille du mélanome (COMS) : petit 1–2,5 mm de hauteur ; moyen 2,5–10 mm et base ≤ 16 mm ; grand > 10 mm ou base > 16 mm. L'échographie ne fait pas le diagnostic seule : avis ophtalmologique (fond d'œil, angiographie).

Orbite

Muscles oculomoteurs : orbitopathie dysthyroïdienne = ventres épaissis, tendons épargnés, bilatérale ; myosite = tendon atteint aussi, douloureuse, unilatérale.
Cellulite orbitaire : infiltration de la graisse ; abcès sous-périosté = collection contre la paroi osseuse (scanner pour le bilan).
Veine ophtalmique supérieure dilatée avec flux artérialisé et inversé au Doppler : fistule carotido-caverneuse (cf. fiche Malformations vasculaires cérébrales). Varice orbitaire : augmente à la manœuvre de Valsalva.

Papille et gaine du nerf optique

Drusen papillaires	Formations très échogènes dans la papille, avec ombre, qui restent visibles à gain très bas : expliquent un pseudo-œdème papillaire. Gaine du nerf optique normale.
Œdème papillaire	Papille saillante sans calcification, gaine du nerf optique élargie, parfois liquide autour du nerf (« signe du croissant »).

Drusen papillaires

Formations très échogènes dans la papille, avec ombre, qui restent visibles à gain très bas : expliquent un pseudo-œdème papillaire. Gaine du nerf optique normale.

Œdème papillaire

Papille saillante sans calcification, gaine du nerf optique élargie, parfois liquide autour du nerf (« signe du croissant »).

Diamètre de la gaine du nerf optique (DGNO)

Coupe axiale passant par la papille, nerf bien dans l'axe ; mesure 3 mm en arrière de la papille, perpendiculaire au nerf, d'un bord externe de la gaine à l'autre ; deux mesures par œil (axiale et sagittale), les deux yeux, moyenne.
Adulte : ≤ 5 mm normal ; > 5,5–6 mm : hypertension intracrânienne probable. Les seuils publiés varient (environ 4,8 à 6,3 mm) : pas de valeur universelle, l'évolution chez un même patient compte plus. Enfant : valeurs plus basses (≈ 4 mm avant 1 an, 4,5 mm ensuite).
Pièges : coupe oblique (surestime), ombre de la lame criblée prise pour la gaine, gaine élargie d'autre cause (névrite, tumeur de la gaine, sarcoïdose).

Ce qui n'est pas pathologique

Quelques échos vitréens chez le sujet âgé (synérèse), sans membrane.
Hyalite astéroïde (page 1) ; huile de silicone après chirurgie : vitré très échogène, mesures et paroi postérieure faussées (vitesse du son plus lente) — signaler, ne pas interpréter.
Staphylome du myope fort : paroi postérieure en arrière, globe long (> 26 mm).

Dans le compte-rendu : côté, qualité de l'examen, puis vitré (hémorragie, échos), rétine à plat ou décollée avec les arguments (épaisseur, attache papillaire, mobilité, Doppler), étendue (quadrants) et état de la macula ; choroïde ; masse avec hauteur et base en millimètres, réflectivité, excavation ; papille ; DGNO des deux yeux si demandé. Conclusion : nommer le décollement seulement si les arguments sont dictés, sinon décrire la membrane et laisser le doute ; ne pas affirmer « pas de corps étranger » sur la seule échographie.