Dents incluses : position, canal mandibulaire, follicule

Numérotation FDI · incluse, enclavée, ectopique · 3e molaire : Winter, Pell et Gregory · rapport au canal mandibulaire (panoramique, CBCT) · canine maxillaire · lésions péricoronaires
Fiche mémo · Dentaire
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Numérotation FDI 2 chiffres : quadrant puis rang depuis la ligne médiane

ArcadeDroite du patientGauche du patient
Maxillaire18 17 16 15 14 13 12 1121 22 23 24 25 26 27 28
Mandibule48 47 46 45 44 43 42 4131 32 33 34 35 36 37 38
Rang : 1-2 incisives, 3 canine, 4-5 prémolaires, 6-7-8 molaires (8 = dent de sagesse). Ex. : 38 = 3e molaire mandibulaire gauche, 13 = canine maxillaire droite. Dents temporaires : quadrants 5 à 8 (ex. 53, canine temporaire maxillaire droite). Côté = celui du patient.

Définitions

  • Incluse : n'a pas fait son éruption à l'âge attendu, entièrement couverte (os ou muqueuse), sac péricoronaire fermé.
  • Enclavée : en partie sortie, en communication avec la bouche, bloquée (souvent contre la 2e molaire) : risque de péricoronarite.
  • Ectopique : hors de sa place ; hétérotopique : très à distance (branche montante, condyle, sinus maxillaire).

3e molaire mandibulaire

Winter orientationAngle entre les grands axes de la 3e et de la 2e molaire : verticale, mésio-angulaire (couronne vers la 2e molaire, la plus fréquente à la mandibule), horizontale, disto-angulaire (fréquente au maxillaire) ; plus rarement vestibulo- ou linguo-version, inversée.
Pell et Gregory espacePlace entre la face distale de la 2e molaire et le bord antérieur de la branche montante, comparée à la largeur mésio-distale de la couronne de la 3e : classe I suffisante ; II insuffisante (couronne en partie dans la branche) ; III dent entièrement dans la branche.
Pell et Gregory profondeurPoint le plus haut de la 3e molaire par rapport à la 2e : A au niveau du plan occlusal ou au-dessus ; B entre le plan occlusal et le collet ; C sous le collet. Fiabilité entre lecteurs moindre que Winter.
2e molaireRésorption de la racine distale, carie distale, perte osseuse distale : à chercher sur chaque dent de sagesse en contact.

Canine maxillaire incluse

  • Position vestibulaire, palatine (la plus fréquente) ou dans l'arcade ; hauteur, angulation, rapport aux racines voisines et au plancher des fosses nasales ; canine temporaire persistante (53, 63).
  • Résorption des racines des incisives (latérale surtout) : fréquente, souvent invisible sur la panoramique, bien vue au CBCT ; préciser la dent, le tiers (apical, moyen, cervical) et si la pulpe est atteinte.

Rapport au canal mandibulaire

Panoramique : signes de Rood et Shehab

Racine : assombrissement (bande claire traversant la racine), déviation, rétrécissement, apex sombre et bifide. Canal : interruption de la ligne blanche (corticale du canal), déviation, rétrécissement du canal. L'interruption de la ligne blanche et l'assombrissement de la racine sont les signes les plus liés à un contact au CBCT : ils justifient un CBCT avant extraction. Sans ces signes, la panoramique suffit le plus souvent.

CBCT

  • Position du canal par rapport aux racines : vestibulaire, linguale, inter-radiculaire (canal entre les racines), sous l'apex.
  • Contact ou distance (mm) ; corticale du canal conservée, amincie ou absente (interrompue) ; encoche du canal dans la racine, canal rétréci ou déformé au contact.
  • Contact avec corticale absente : situation la plus liée à une atteinte du nerf alvéolaire inférieur après extraction. Le choix du geste (extraction, coronectomie) revient au chirurgien.
  • Variantes : canal bifide, canaux accessoires, foramen mentonnier accessoire.
V L V L V L V L vestibulaire lingual sous l'apex, à distance contact, corticale interrompue
Coupes vestibulo-linguales : V vestibulaire, L lingual ; canal (cercle) par rapport à l'apex. Canal entre deux racines (inter-radiculaire) : sur les coupes mésio-distales.

Follicule et lésions péricoronaires

Follicule normalEspace péricoronaire clair, régulier, de moins de 2,5 mm environ (convention, non validée : des kystes existent en dessous, beaucoup de follicules plus larges sont normaux). Au-delà de 2,5 à 3 mm : le mesurer, sans conclure seul au kyste.
Kyste dentigèreUniloculaire, entoure la couronne et s'attache au collet ; peut refouler la dent, amincir les corticales, résorber les racines voisines.
KératokysteS'étend dans la longueur de l'os (corps, branche montante) avec peu d'expansion ; peut contenir une dent ; récidive. Multiples : syndrome de Gorlin.
AméloblastomeMultiloculaire (« bulles de savon »), expansion des corticales, résorption des racines « en lame de couteau » ; la forme unikystique imite un kyste dentigère.
AutresOdontome (masse dense cerclée d'un liseré clair, bloque une dent) ; kyste paradentaire (vestibulaire et distal, 3e molaire en partie sortie) ; fibrome améloblastique (enfant).
Décrire ce qui est dicté, sans classer ni conclure de plus : Winter ou Pell et Gregory seulement s'ils sont dictés ou évidents d'après la position dictée ; un follicule large reste un « espace péricoronaire de X mm », jamais un « kyste dentigère » non dicté ; « contact », « amincissement de la corticale » : reprendre le terme dicté. Pas de conduite à tenir (extraction, coronectomie).

CBCT dentaire : technique, pré-implantaire, pièges

Champ et coupes · pré-implantaire : mesures, obstacles, marges, Lekholm et Zarb · sinus maxillaire · lésions péri-apicales (CBCTPAI) · artefacts · compte-rendu
Fiche mémo · Dentaire
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Technique

  • Faisceau conique, voxels isotropes (de l'ordre de 0,1 à 0,4 mm) ; champ adapté à la question (une dent, une arcade, les deux arcades avec sinus et ATM). Dose en général plus faible qu'un scanner, variable selon le champ et la résolution.
  • Os et dents seulement : parties molles non analysables, pas d'injection.
  • Coupes : axiales, panoramique reconstruite le long de l'arcade, coupes vestibulo-linguales (transversales) perpendiculaires à l'arcade, numérotées. Les mesures se font sur ces coupes transversales : une coupe oblique surestime hauteur et épaisseur.

Bilan pré-implantaire

MesuresHauteur d'os disponible (crête → canal mandibulaire, plancher sinusien ou nasal) ; épaisseur vestibulo-linguale de la crête à plusieurs hauteurs ; axe de la crête ; site désigné par la dent absente (FDI) et le numéro de coupe.
ObstaclesCanal mandibulaire ; foramen mentonnier et boucle antérieure du nerf (présente dans la moitié à la quasi-totalité des cas selon les séries, longue de 0 à quelques mm) ; canal incisif mandibulaire ; fosse sous-mandibulaire (concavité linguale : perforation de la corticale linguale, hémorragie du plancher buccal) ; canal naso-palatin, plancher nasal, sinus maxillaire.
Marges usuellesRègles de pratique, non validées formellement : 1 à 2 mm au-dessus du canal mandibulaire, environ 1,5 mm d'une dent voisine, environ 3 mm entre deux implants. Les citer seulement si c'est demandé.
Lekholm et ZarbQualité 1 à 4 : 1 os presque entièrement cortical ; 2 corticale épaisse autour d'un os spongieux dense ; 3 corticale fine, spongieux dense ; 4 corticale fine, spongieux peu dense. Quantité A à E : de la crête alvéolaire presque entière (A) à la résorption de l'os basal (E). Appréciation visuelle.

Sinus maxillaire

  • Hauteur d'os sous le sinus (choix de la technique de comblement par le chirurgien) ; cloisons (septa d'Underwood) ; artère alvéolo-antrale dans la paroi latérale.
  • Muqueuse épaissie, niveau liquide, comblement : chercher une origine dentaire (lésion péri-apicale au contact du plancher, dépassement de pâte d'obturation, communication bucco-sinusienne, racine dans le sinus) ; ostium et unité ostio-méatale.

Mesures en pratique bilan pré-implantaire

1. Coupe axiale site coupes transversales courbe panoramique 2. Transversale, mandibule hauteur marge 1–2 mm épaisseur (2 niveaux) fosse sous- mandibulaire canal axe V L 3. Transversale, maxillaire sinus maxillaire cloison hauteur épaisseur V P
Mesures sur les coupes transversales numérotées, au centre du site et sur ses voisines. Hauteur dans l'axe de la crête, jusqu'au toit du canal (ou au plancher sinusien ou nasal) ; épaisseur de corticale à corticale, sous le sommet puis à mi-hauteur. CBCT en vraie grandeur (1:1), panoramique agrandie. V, L, P : vestibulaire, lingual, palatin.

Lésions péri-apicales

  • Clarté à l'apex d'une dent : granulome et kyste radiculaire ne se distinguent pas en imagerie ; élargissement du ligament (espace desmodontal), lamina dura interrompue ; taille, corticales, rapport au sinus ou au canal.
  • CBCT plus sensible que la panoramique et les clichés rétro-alvéolaires.

CBCTPAI (Estrela 2008)

Plus grand diamètre de la clarté : 0 os intact ; 1 > 0,5 à 1 mm ; 2 > 1 à 2 mm ; 3 > 2 à 4 mm ; 4 > 4 à 8 mm ; 5 > 8 mm ; +E expansion de la corticale, +D destruction de la corticale.
  • Dysplasie cémento-osseuse (apex des incisives mandibulaires, femme, dents vivantes ; clarté puis condensation) : ne pas la prendre pour une lésion infectieuse.
  • Ostéite condensante (sclérose à l'apex d'une dent infectée), îlot condensant (énostose, sans élargissement du ligament).
  • Lacune de Stafne : défect lingual bien limité sous le canal, près de l'angle (glande sous-mandibulaire) : pas un kyste.

Pièges

Artefacts métalliquesCouronnes, amalgames, implants, tenons : stries et halos sombres qui simulent une lésion péri-apicale, une fracture radiculaire ou une perte osseuse autour d'un implant.
DensitéLes niveaux de gris du CBCT ne sont pas des unités Hounsfield : pas de densité osseuse chiffrée en UH.
Fracture verticaleRarement vue directement (artefacts d'une dent traitée) : perte osseuse étroite le long d'une racine.
MouvementContours dédoublés : mesures non fiables.
Hors des dentsTout le volume acquis se lit : sinus, fosses nasales, voies aériennes, ATM, lésions osseuses, calcifications carotidiennes.
Pas de mesure, de distance ni de qualité osseuse non dictée ; pas de « faisabilité » implantaire, de taille d'implant ni de technique de comblement sinusien sans élément dicté : ces choix reviennent au chirurgien.
Dans le compte-rendu : champ ; dents en notation FDI ; dent incluse : orientation, profondeur, rapport au canal (contact, distance, corticale, position), follicule (mm), 2e molaire ou racines voisines ; pré-implantaire : site, hauteur, épaisseur, distance aux obstacles, qualité si dictée ; sinus ; lésions péri-apicales ; trouvailles hors des dents.